各村（场、集镇）、部门单位：

《新河乡2010年度新型农村合作医疗工作方案》已经乡农村合作医疗管理委员会讨论通过，现予印发，请认真遵照执行。

                           二OO九年十月二十六日

主题词：   合作医疗     工作方案       通知              

送：乡党政负责人                                          

新河乡人民政府办公室                2009年10月26日印发  

                                        （共印60份）

新河乡二０一0年度新型农村合作医疗

工 作 方 案

为进一步巩固我县合作医疗工作经验成果，确保我乡合作医疗工作持续、健康、有序运行，根据上级有关精神，特制定本方案。

一、 指导思想

以《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》为指针，认真贯彻落实《国务院办公厅转发财政部、卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》精神，各村场要积极引导农民和外出务工农民参加新型农村合作医疗，坚持把新型农村合作医疗工作作为以人为本，执政为民，履行政府承诺，树立政府形象，维护农民切身利益，构建和谐社会的大事来抓，进一步深入发动，落实有关政策，强化工作责任，完善运行管理机制，不断满足农民常见病、多发病医疗需求，保障农民“小病不出乡，大病不出县”，努力提高农村居民健康保障水平。

二、 管理机构

（一）新河乡新型农村合作医疗管理委员会。

主  任：严若松

副主任：张  昊  卢  琼

常务副主任：卢  琼

成  员：柳思忠  蔡金鹏  胡艳秋  易泽华 

严利军  严若炎

新河乡新型农村合作医疗管理委员会下设办公室，胡艳秋兼任办公室主任。

（二）新河乡新型农村合作医疗监督委员会。

主  任：陶国伟

副主任：杨启明  

成  员：廖昌义  严若炎  各村场支部书记

监督委员会下设办公室，办公地点设经管站，严若炎兼任办公室主任。

三、工作原则，目标与要求

（一）实行党委领导，政府负责，财政监督，卫生服务，农民享用的工作思路。本着农民参与，民办公助的工作方针，坚持政府组织、引导、支持农民自愿参与，以收定支，保障适度，科学管理，略有节余的原则。

（二）坚持以大病统筹为主的原则。主要对参合农民因病在定点医院住院治疗的费用按照有关规定给予补助，进一步帮助农村居民缓解因病致贫、返贫问题。

（三）整户参与的原则。为了稳步提高参合率，规避基金风险，同时减少筹资成本和行政成本，便于门诊IC卡的管理使用，农民参加合作医疗每年按照上年入微机花名册实行增减登记（迁出、迁入、新生、死亡），必须坚持“整户参与，户不缺人”的原则，各村场必须进一步做好在册外出打工人员的政策宣传，积极引导，帮助他们参与农村合作医疗，履行缴费义务。根据国家、省、市、县有关文件提出的工作目标，2010年我乡以村场为单位，农村居民参合率必须达到90％以上，力争95%以上。

（四）新型农村合作医疗的资金筹集。根据国家有关政策规定，可在农民自愿参加并签约承诺的前提下，由乡财税部门一次性代收，开具由省财税部门统一印制的专用收据，也可采用其它符合农民意愿的缴费方式，但不能违反政策，抵扣涉农补贴。合作医疗个缴标准为每人每年20元，全乡农业人口以34898人为基数，五保户、特困户的合作医疗个缴资金，全额由县民政局负担并向县合管办提供相应的花名册。个缴资金征收的责任主体仍是各村（场），各村（场）按照要求将个缴资金于2009年11月5日前全部完成。

（五）严把登记造册关。各村场于12月1日前将参合农户花名册报乡合管办，登记造册工作，必须做到有钱就有人，有人就有户，有户就有册，有册就有卡，钱、人、户、册、卡五个环节不可缺一。参合花名册经乡合管办验收后，必须由村场支部书记、会计签订责任状。对错报、漏报、瞒报农村合作医疗参与人数，造成参合患者不能领取住院补助的，其损失由相关单位和责任人负责。凡参加其他基本医疗保险（城镇职工基本医疗、城镇居民基本医疗）的个人，不得重复参加农村合作医疗。

（六）加强管理，确保合作医疗基金安全运行。乡合管办要保持人员的相对稳定，合管办人员的工资和工作经费由乡财政负责，不得从合作医疗基金中列支。

（七）审核、兑付管理模式。坚持县内就医住院补助网络审批程序，参合患者身份核实和兑付仍然在乡合管办进行。为了充分发挥IC卡的作用，简化报帐手续，参合患者报帐时一律持IC卡报帐，其它相关资料按原规定不变。300元以下没有账户的由乡合管办直接兑付，300元以上一律实行邮政存折打卡发放，实现封闭运行。县外就医患者直接到县合管办大厅审核办理兑付手续。为方便结算和防范虚假行为，参合患者入院时定点医疗机构必须查验IC卡和身份证，并保证住院费用实时上传省、县农合信息平台。

（八）规范住院发票复印件的管理。参合农民外出务工同时又参加了用人单位职工医疗保险的住院患者，必须持发票原件及相关资料按程序办理兑付手续。凡县内参合农民参加了社会商业保险的有住院患者，需要原始发票到保险机构理赔的，必须到保险机构办理理赔手续后，带齐本人参保保单原件、发票及诊断证明复印件、保险理赔分割单等资料，加盖保险机构公章后再可按程序办理合作医疗补助兑付手续，否则一律不予办理兑付。重复参加基本医疗保险的由参保人员选择一方报销，不得重复报销。

（九）有计划地实行健康体检，帮助参合农民逐步建立健康档案。

（十）积极推行参合农民在省市级定点医疗机构住院即时结账办法方便参合农民在全省范围内就医补偿。

四、补助政策

根据中央、国务院、省政府有关合作医疗现行政策调整要求，按照“大病统筹”为主，兼顾门诊的原则，决定2010年度按合作医疗基金总额的80%用于“大病统筹”。门诊统筹基金按合作医疗基金总额的20%提取，用于家庭门诊账户及严重慢性疾病门诊补助、健康体检等，其中按人平16元的标准转存到家庭门诊账户中，用于家庭成员支付门诊医药费用。统筹基金由县合管办统一管理。具体补助标准如下：

（一）定点医疗机构住院补助标准。省级医院住院补助标准为45%，市级医院住院补助标准为50%，县级医院住院补助标准为65%，乡镇（中心）卫生院住院补助标准为80%。

（二）补助封顶线。住院大额费用补助封顶线为6万元。

（三）大额住院医疗费用分段补助。省、市定点医院住院超过1万元以上的医疗费用，以1万元为单位分一段额，每一个段额在原补助标准的基础上提高5%，补助比例封顶线不超过60%。

（四）无责任方意外伤封顶线补助标准。无责任方意外伤住院医疗费用按比例补助，封顶限额补助为3000元。因违法犯罪、自残、自杀、吸毒、交通事故、医疗事故、打架斗殴、酗酒、工伤等以及法律规定其他应当自付或他方负责所发生的医疗费用不列入补助范围。

（五）单病种定额补助标准。剖腹产手术医疗费用补助为1000元，正常分娩补助乡级医院为300元，，县级及县级以上医院550元，蛇咬伤补助为200元，狗咬伤为100元。

（六）起付线标准。省级医院700元，市级医院500元，县级医院300元，乡镇（中心）卫生院100元。

（七）特殊门诊病人补助标准。

1、尿毒症等（血透、腹透）的门诊透析治疗费用视同住院纳入补助；2、器官移植术后病人门诊使用抗排斥反应治疗费用按40%的比率纳入补助，年度封顶10000元；3、将年度超过5000元的下列严重慢性病门诊医药费按40%纳入补助（凭县级以上定点医院诊断证明、有效发票）：恶性肿瘤病人的门诊放疗、化疗费用，高血压三期、糖尿病二型、慢性肝病、肾病、精神分裂症等，年度封顶补助为5000元。

（八）关爱弱势群体。参合农村五保户在定点医院住院的，按规定标准补助后，对补助后的自付住院费用（含起付费）再给予15%的补助。参合农村A类低保户在县级（含县级）以上定点医院住院的，按规定标准补助后，对补助后的自付住院费用（含起付费）再给予10%的补助。

（九）严重慢性病门诊补助标准。严重慢性病（有效票据300元以上）门诊补助实行总量控制。坚持有效票据的优先，病重的优先，困难户优先。补助资金按程序逐级申报审核审批，打卡到户，实行封闭运行。

（十）定点专科医院补助标准。县级以下定点专科按县级医院补助，县级（含县级）以上定点专科按三级医院补助。

（十一）提高中医药补助标准。对参合患者临床使用中药和中医传统技术治疗，住院费用报销比率按同级医疗机构报销比率再提高5%。

（十二）适度扩大补偿范围。1、将严重影响生活质量的先天性畸形或疾病并畸形分行术、矫正术、修复术医疗费用纳入补助范围；2、严重慢性病致使蛋白质合成减少、丢失和急性大量出血的患者，在住院期间根据病情需要补充了白蛋白、血液抢救的，按60%纳入补助范围；3、将心脏病等重大疾病手术中的材料费按60%纳入补助范围；4、将不孕不育住院治疗费用纳入补助，封顶补助10000元；5、在省市住院的重大疾病住院前72小时内的急诊门诊费用视为住院，纳入补助范围；6、在定点医院门诊手术的医药费视为住院纳入补助范围。

（十三）根据年度基金运行节余情况，住院医疗费用达到2万以上的参合患者，考虑按费用的一定比例进行第二次补助。

五、监督管理

（一）乡合作医疗监督委员会全程监督本辖区内合作医疗工作，定期不定时地组织相关职能部门，对凡涉及到合作医疗工作的部门单位实行检查监督，并向社会公布检查结果。

（二）乡合管办要切实加强对定点医疗机构的监督管理，防止定点医疗机构乱作检查，滥用药物、滥收费和过度医疗消费。严肃查处定点医疗单位将门诊病人、留观病人、挂住病人纳入住院套取合作医疗资金补助。对定点医疗机构实行定期不定时的督查，对参合住院患者随时跟踪调查。重点监督医疗机构服务、收费，并核实参合农民身份，防止冒名顶替住院套取合作医疗资金补助。对查出的问题予以通报，并协助县主管部门督查整改。

（三）严格落实公示制度。由乡合管办负责每月、村负责每季度一次的上墙公示、广播公示。

（四）凡涉及到单位与个人违纪违规行为，一律按照《华容县新型农村合作医疗违纪违规责任追究实施细则》（华合发[2004]1号）和《华容县新型农村合作医疗定点医疗机构违纪违规问责办法》（华合发[2005]2号）给予处理。

六、原文件政策规定与本方案相违背的以本方案为准，本方案解释权在乡合作医疗管理委员会。