华政办函〔2018〕10号

县健康扶贫各成员单位、有关保险公司：

按照国家和省市关于健康扶贫工作部署和安排，为认真做好我县健康扶贫工作，经县人民政府同意，现就健康扶贫大病保险和特惠保结算有关事项进一步明确通知如下：

一、明确工作目标

由县健康扶贫各成员单位和中国人民财产保险股份有限公司华容县支公司、中国人寿保险股份有限公司华容县支公司、中国大地财产保险股份有限公司华容县支公司、中国平安财产保险股份有限公司华容县支公司具体负责，以解决贫困群众少得病、看得起病和有地方看病为抓手，大力提标扩面，强化政策兜底，切实缓解我县建档立卡贫困对象因病致贫、因病返贫问题。

二、明确结算方式

我县健康扶贫实行先诊疗后付费及一站式结算方式，即一般贫困对象患病住院仅付医疗费用总额的15%即可出院，其余费用实行一站式结算，由城乡居民医保、大病保险、扶贫特惠保、民政医疗救助予以补助后，不足部分由财政兜底解决；四类九种大病贫困对象患者住院仅付医疗费用总额的10%即可出院，先由城乡居民医保、大病保险、特惠保补助、民政医疗救助，再由定点医院减免后，不足部分由慈善总会兜底解决。

为方便贫困患者，我县以前大病保险和特惠保实行的是年度结算方式，采取统一由县财政垫付资金，先期支付了大病保险和特惠保应付费用，现将原年度所结算方式调整为一月一结算，并统一注入县财政结算专户，充抵所垫付的资金。

三、明确扶贫特惠保赔付标准

我县贫困患者住院结算后，凭大病保险报销分割单到按区域划分对应的保险公司享受个人自付部分40%的赔付，最高赔付5万元。另外对享受第二次补偿的贫困大病患者给予50元/天住院生活补助，最高赔付5000元，此项目由保险公司直接打入贫困患者邮储银行扶贫卡。

四、明确结算原则

结算原则分阶段予以明确。一阶段。2017年1至8月住院的建档立卡贫困对象，已由各保险公司理赔结算大病保险补助资金的不再重复结算；对未理赔结算的贫困患者保险公司停止结算，以县民政局提供的补偿花名册为依据，由县人社局负责督促将民政局提供的补偿花名册提供给各保险公司进行比对，由县人社局负责督促各保险公司，对未补偿对象进行补偿，并将补偿款上解县财政专户（专户设县人民医院结算窗口，收款单位：华容县人民医院，开户行：中国建设银行股份有限公司华容支行荷花分理处，账号：43001682166050000046）。二阶段。2017年9月1日实行一站式结算以后，住院的贫困患者已由各保险公司理赔结算的不再重复结算；对未理赔结算的由县人民医院与保险公司衔接，统一结算后将资金上解至县财政专户。从2018年起，我县所有建档立卡贫困对象住院一律实行一站式结算，其窗口设县人民医院，由县人民医院与保险公司衔接协商，实行每月一结算。

五、严格责任追究

县健康扶贫各成员单位、各保险公司要严格按照我县健康扶贫相关政策，做好大病保险和特惠保结算工作，并按时间节点要求将资金上解县财政结算专户，对因工作不力、资金久拖不结或上解不及时的，将启动问责程序，从严追究相关单位和人员责任。

附件：华容县健康扶贫分指挥部工作联络手册

华容县人民政府办公室

2018年2月11日

附件：

华容县健康扶贫分指挥部联络手册