申请人信息

公

民

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工作单位

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法人或者其他组织

单位名称

组织机构代码

营业执照

法人代表

联系人

联系人电话

联系人电子邮箱

所需政府信息情况

所需的政府信息

文件名称

文号

或者其他特征描述：

所需政府信息用途（单选，提交自身特殊需要关联性证明）

□自身生活需要 □自身生产需要 □自身科研需要 □查验自身信息

是否申请减免费用（仅供公民申请）

□申请（减免费须提供证明） □不

提供政府信息的指定方式（单选）

□纸面 □电子邮件 □其他

获取政府信息方式（单选）

□邮寄 □传真 □网上获取 □自行领取 □当场查阅、抄录

申请人签名或盖章

申请时间

年　　月　　日

依法合理使用政府信息承诺协议

本人承诺所获取的政府信息，只用于自身特殊需要，不作任何炒作及随意扩大公开范围。

承诺人（法人代表）签名：