华容县医疗保障局

行政处罚决定书

当事人：华容康雅综合医院

统一社会信用代码：91430623MA4T******

地址：华容县章华镇桥西路29号

法定代表人：吴少华           

身份证号码：350301********0733                   

联系电话：188****3338                           

根据投诉举报的案源线索，3月11日我局行政执法人员组成现场检查组，到你院核实举报人举报的具体情况，经初步核查举报的挂床情况基本属实。3月28日我局对你院挂床住院、虚记治疗等违规予以立案调查，并于5月5日将调查结果以行政处罚听证告知书送达给你院。

一、调查认定的事实

（一）挂床住院

经查，你院为参保人丰某林以牙周炎办理住院8天，实为对其以门诊方式输液治疗4天（依据4张完整输液卡确定），未实际住院治疗，违规挂床住院涉及骗取医保金额1299.62元。

（二）虚记治疗

经查，你院只存在丰某林输液治疗4天的完整输液卡（2021年11月22日至2021年11月25日），未能提供其余4天的完整输液卡（2021年11月26日至2021年11月29日），治疗天数与参保人丰某林询问笔录基本符合，且你院未向参保人收取任何治疗费用，存在延长住院天数虚记治疗费用转化为自付金额的违规行为。

你院存在以挂床住院、虚记治疗违规行为,刻意骗取医疗保障基金1299.62元。

二、处罚依据

（一）相关事实证据证明

1.现场检查记录；2.当事人询问笔录；3.输液卡；4.病历记录；5.医院收费清单；6.医疗费用“一站式”结算单。

（二）处理意见及依据

你院存在的挂床住院、虚记治疗违规行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款第（一）项和第四十条第一款第（四）项的规定。

处理依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第一款：“定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。”以及第四十条第二款：“定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。”

三、处罚决定

鉴于你院涉及违规的医保基金暂未支付等情形，我局决定对你院作出如下处罚：

（一）责令改正违规行为；

（二）对挂床住院、虚记治疗违规行为骗取医保基金金额1299.62元予以拒付，并处骗取金额5倍的罚款6498.1元；

（三）暂停经治医师陈友新医保医师资格3个月。

上述拒付基金1299.62元，罚款金额6498.1元，合计人民币：柒仟柒佰玖拾柒元柒角贰分（7797.72元）。

你院应于收到本行政处罚决定书之日起十五日内，到华容县医疗保障事务中心办理拒付基金手续，并将罚款缴至：

罚款收款银行：湖南华容星龙村镇银行股份有限公司

户名：华容县非税收入征收管理局汇缴结算户

账号：82019450000930859

逾期不履行本行政处罚决定的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款第（一）项的规定，到期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

如当事人不服本行政处罚决定，可以于收到本决定书之日起六十日内向岳阳市医疗保障局或华容县人民政府申请行政复议，也可以于六个月内依法向岳阳市君山区人民法院提起行政诉讼。期满不申请行政复议或不提起行政诉讼，又不履行本决定的，我局将依法申请人民法院强制执行。

华容县医疗保障局

2022年5月16日

本文书一式四份，一份送达当事人，一份本机关留存，一份交医保事务中心财务室，一份随卷归档。