华政办函〔2020〕23号

华容县人民政府办公室

关于印发《华容县城乡居民基本医疗保险住院总额付费实施方案》的通知

各乡镇人民政府、县直相关单位：

《华容县城乡居民医疗保险住院总额付费实施方案》已经县人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

华容县人民政府办公室

2020年5月29日

华容县城乡居民基本医疗保险住院总额付费实施方案

医疗保险支付是基本医疗保险管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源合理配置的重要杠杆。为切实加强医疗保险支付高效管理，确保我县医疗保险基金安全和可持续发展，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《人力资源社会保障部 财政部 卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）等文件精神，我县决定启动城乡居民基本医疗保险住院总额付费改革，特制定本实施方案。

一、指导思想

通过实施总额付费，结合次均费用等各项指标控制措施，促进我县医疗卫生资源合理利用，引导协议医院自我管理、自我约束，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和合理转诊，引导患者有序就医。做到既有效促进医疗机构发展又切实保障参保人员的基本医疗保险待遇，严格控制住院医疗费用不合理增长，提高城乡居民基本医疗保险基金使用效率，促进医疗保障制度长期可持续发展。

二、基本原则

坚持“以收定支、收支平衡、保障适度、略有结余”的原则，加强总额付费管理，确保医保基金平稳运行。

三、实施范围

县域内定点医疗机构城乡居民参保人员住院医疗费用(不含意外伤害和大病保险部分)。

四、主要内容（一）实行基金预算管理，合理确定总额付费指标

以城乡居民基本医疗保险年度可支付统筹基金总额为基础，结合上三年度我县城乡居民医疗主要指标及增长幅度、基本医疗保险基金实际支付情况，在扣除普通门诊支出、特殊病种门诊支出、风险基金、意外伤害住院支出、大病统筹基金及县域外住院支出部分后，合理编制年度基金收支预算总额并确保基金收支平衡。以上年度实际发生县内外基金支付比例及各医疗机构合理支出占比确定本年度县内各协议医疗机构城乡居民基金住院支付预算总额。

（三）完善医保支付措施、推行多元复合式医保支付方式

在总额付费的基础上，结合我县实际情况，继续对部分疾病按政策要求开展单病种包干付费，积极组织满足条件的医疗机构开展疾病相关组DRG付费、点数法付费等符合政策导向的付费方式探索，推行医疗康复、慢性精神疾病等需要长期住院治疗的病种按床日付费，试行医疗服务费用与药品费用分开支付。严格规范基本医保责任边界，着力保障参保人员基本医疗保险需求，重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用和与疾病治疗无直接关系的体育健身、养生保健消费、健康体检等，不得纳入医保支付范围，切实促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。

（四）严禁推诿病人，引导合理转诊

实行总额付费后，确保基本医疗保险病人在符合住院指征且医疗服务能力达到的前提下做到应收尽治，不得有推诿病人、筛选患者、强制出院、诱导转诊等违规行为。对于因医疗服务能力等原因不予收治或确需转诊的病人，各医疗机构必须事先建立疾病收治清单及相应的规章制度。对于重病、大病患者的转诊必须确保转诊的必要性与合理性，积极引导病人转向与所患疾病对应医疗水平更高、服务能力更强、医保评价更优的医疗机构就诊。县医疗保障部门将定期不定期对转诊病人进行回访或调查，并对涉及医疗机构、医保医师和医保护士的不合理转诊诱导行为纳入相关考核。

（五）强化服务协议管理、严格控制次均费用等指标

按照公平公开原则，依据总额付费实施办法编制医疗机构服务协议。县医疗保障部门与定点医疗机构签订服务协议，并通过服务协议的执行完成总额付费管理要求及相关监管考核。各医疗机构城乡居民基本医疗保险住院病人实行次均费用控制，所有超过次均费用指标的费用部分，不纳入总额付费范围，不予支付。根据国家、省、市考核要求，进一步完善基本医疗保险服务及基金使用指标体系，通过大数据等手段进行指标监测及监管控制，并依据具体指标情况进行相应的支付调整。所有监测指标根据医疗发展情况与全县综合水平进行逐年度调整。

（六）建立激励约束机制、完善考核评价体系和动态调整机制

完善与总额付费相适应的考核评价体系和动态调整机制，基金支付与医疗质量、协议履行、绩效考核结果等相挂钩。各医疗机构必须把握好住院指征，增强治疗与费用的有效性，提高医疗服务效益，切实保障好参保人员的医疗需求。建立对医疗机构有效激励与惩戒并重的约束机制。年度结算总额按照“结余留用，合理超支分担”的原则，总额付费指标结余部分留下年度使用，总额付费指标超出时，经审核合理超支部分10%（含10%）以内的由医疗机构自付40%、基本医疗保险基金支付60%，超支10%以上的部分由医疗机构完全自付，且不纳入次年测算基数。

（七）强化医疗行为监管

县医疗保障部门要进一步完善医疗机构管理与考核，严格执行基本医疗保险协议管理，落实医疗费用和医疗质量监管双控制，防范医疗机构出现推诿病人等违规现象。根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特点，不断完善基本医疗保险信息系统，确保信息安全。基本医疗保险经办机构全面推开基本医疗保险智能监审工作，实现基本医疗保险费用结算由人工抽审向系统智能审核转变，事后纠正向事前预警、事中监督转变，单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。积极探索将基本医疗保险监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，促使医疗机构强化医务人员管理。建立医疗机构监管考核和费用信息公开机制，做到考核结果与基本医疗保险基金支付挂钩，并将考核结果、费用价格、患者负担水平等指标及时向社会公布，接受社会监督，为参保人就医选择提供参考。

各医疗机构要积极推行临床路径管理，提高诊疗行为规范性与透明度。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。完善医疗机构内部绩效考核和收入分配机制，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系。

（八）完善费用结算管理

基金预算管理实行分月结算、季度控制、全年决算。经办机构将各定点医疗机构的医疗费用基金支付部分平均分解到每季，季度累计超标部分当季不予支付，季度节余部分结转至下季度使用，年终决算时根据全年数据及稽核情况在支付预算总额内进行拨付，对年度合理超支部分按比例进行支付。

五、工作要求

总额付费方式是深化医保制度改革的一项重要任务，各相关单位和各定点医疗机构要高度重视，积极配合县医疗保障部门做好总额付费实施工作。要顺应形势加强医疗服务的精细化管理，推进医院全成本核算和规范化诊疗工作。要采取多种措施控制医疗成本，引导医务人员增强成本控制意识，规范诊疗服务行为。要高度重视宣传與论工作，切实做好政策宣传和解读，使广大医务人员和参保人员了解总额付费的重要意义，理解配合支持医疗保险支付改革。县医疗保障部门将积极接受举报、加强日常监管、聘请社会观察员等各类方式进行调查了解，加强对定点医疗机构医疗行为的管理考核，针对实行总额控制后可能出现的推诿拒收病人、降低服务标准等行为和服务质量不符合要求、减少必要服务、强迫参保病人出院等违约行为的定点医疗机构，按照协议约定对医保基金支付给予相应处罚。

附件：华容县城乡居民医保2020年住院总额付费分解明细表

附件：

华容县城乡居民医保2020年住院总额付费分解明细表

单位：万元

序号	医疗机构名称	2020年基金支付总额预算指标	序号	医疗机构名称	2020年基金支付 总额预算指标
1	人民医院	11168.58	16	洪山头卫生院	54.02
2	中医院	2684.66	17	胜峰卫生院	23.62
3	妇幼保健院	437.02	18	操军卫生院	70.32
4	精神病医院	860.00	19	幸福卫生院	28.39
5	国大协和医院	115.06	20	新河卫生院	79.39
6	爱尔眼科医院	59.64	21	三封寺卫生院	84.86
7	杨氏医院	337.70	22	新建卫生院	57.69
8	济民疼痛医院	260.32	23	梅田湖卫生院	63.46
9	二人民医院	241.07	24	宋家嘴卫生院	129.85
10	东山卫生院	231.80	25	团洲卫生院	209.12
11	万庾卫生院	55.32	26	插旗卫生院	74.43
12	鲇鱼须卫生院	202.24	27	终南卫生院	76.57
13	北景港卫生院	136.89	28	禹山卫生院	71.40
14	治河渡卫生院	414.09	29	护城卫生院	152.30
15	塔市驿卫生院	39.55	30	康复医院	93.14
合计：18512.50