华医保发〔2022〕1号

关于印发《华容县医疗保障局2022年度工作要点》的通知

机关各股室（中心）：

现将《2022年华容县医疗保障局重点工作安排》印发给你们，请抓好贯彻落实。

华容县医疗保障局

2022年2月11日

华容县医疗保障2022年度工作要点

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届历次全会精神、省市医疗保障工作会议精神、县委经济工作会议的部署安排，坚持稳字当头、稳中求进工作总基调，继续以推动医疗保障事业高质量发展为主题，以有效防范和化解医保系统性风险为重点，统筹完善医保制度体系和维护医保基金安全，努力打造“治理能力提升年”，以优异成绩迎接党的二十大召开。

一、加强党风廉政建设，充分发挥引领保障作用

1.充分发挥全面从严治党的引领保障作用。坚持以政治建设统领全局工作，进一步增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，不断提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力。持之以恒学懂弄通做实习近平新时代中国特色社会主义思想，严格落实意识形态工作责任制，扎实开展局党组理论学习中心组学习，不断完善舆情管控工作机制。深化支部标深化建设，全面打造过硬支部，积极争创模范机关，致力打造“全民健康，医保同行”党建品牌。认真落实党风廉政建设责任制，细化廉政风险防控措施，聚焦医药集采、基金支付、信息化建设、报销审核、稽核检查等重点领域和关键环节，持续深入开展群众身边腐败和不正之风专项整治工作（牵头单位：党务办，责任单位：规划和政策法规股）。

二、推进惠民医保建设，全面提升群众获得感

2.持续巩固提高参保率。确保2月底前完成参保缴费目标任务，确保稳住基金基本盘。积极与税务、财政、乡村振兴等部门对接，强化宣传，提升服务，做到应保尽保、应缴尽缴。做好巩固医保脱贫攻坚成果同乡村振兴的有效衔接，保持过渡期内现有医保扶贫政策总体稳定。全面落实特殊困难群众参保费用资助政策，确保特殊困难群众100%参保，不落一户、不漏一人。提前谋划2023年城乡居民基本医疗保险的征缴工作（牵头单位：医保事务中心，责任单位：待遇保障股）。

3.做实医疗救助托底保障。认真落实《湖南省医疗救助办法》和《岳阳市医疗救助实施细则》，推进基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算，简化优化工作流程，规范经办管理服务。健全与民政、乡村振兴和残联等部门信息共享机制，精准识别特殊困难对象，实行动态管理，做好特殊困难群众住院救助和门诊救助应救尽救，确保完成民生工程目标任务。（牵头单位：待遇保障股，责任单位：医保事务中心）。

4.落实新版医保目录管理制度。严格对照全省统一的医保“三大目录”，健全并落实各项管理制度，促进目录管理更加规范有序。加强对定点医药机构医用耗材使用审核、监督和支付管理，及时结算和支付医保费用，做好统计监测、信息报送等工作。开展双通道药品目录和医院制剂目录遴选，扩大双通道管理药品目录范围，让群众用上更多质优价廉的药品（牵头单位：事务中心，责任单位：医药服务管理股）。

三、推进诚信医保建设，强化基金监督管理

5.持续保持打击欺诈骗保高压态势。深入开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治“回头看”，切实做好集中整治“后半篇文章”。建立健全医保基金监管长效机制，推动实现“标本兼治”的目标。要把集中整治反馈问题整改到位，实现清零。通过问题整改，找准症结、举一反三，建立完善长效的制度机制，防范类似问题重复发生。组织集中宣传月活动，营造人人知法人人守法的良好监管环境（牵头单位：基金监管股，责任单位：事务中心、稽核中心）。

6.建立医保信用管理和信息披露制度。按照省、市医保局统一规范，分类制订医疗机构、药店、医保 医师（药师、护师）和参保人员的医保信用管理制度和信用评价指标，推进医保信用归集应用，强化守信激励和失信约束；明确医保信息公开内容、程序和周期等，会同有关部门依法依规向社会公开定点医药机 构医药费用、药品耗材采购价格、医疗服务价格、人均住院天数；次均住院费用、违规失信等信息（牵头单位：医药服务管理股，责任单位：基金监管股）。

四、推进创新医保建设，提升重点领域改革力度

7.健全落实职工医保门诊保障机制。落实省局即将出台《湖南省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》，结合我县工作实际，细化政策措施，确保在今年9月底前出台实施细则，在12月底前全面建成职工医保门诊共济保障机制。精心做好政策宣传解读，让老百姓真正听得懂，理解得清，争取最广泛的支持（牵头单位：待遇保障股，责任单位：事务中心）。

8.全力配合紧密型县域医共体建设改革。按照县委、县政府工作部署，认真贯彻落实医疗保障相关配套政策和措施，强化部门协作，坚持“医保、医疗、医药”三医联动改革，充分发挥医保激励和约束作用，积极推行基层首诊、双向转诊、上下联动的分级诊疗制度，高质量推进我县紧密型医共体建设（牵头单位：事务中心，责任单位：待遇保障股）。

9.深化医保支付方式改革。科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督。进一步完善医保基金总额预算管理，健全与定点医疗机构的协商谈判机制，促进医疗机构集体协商。建立总额控制下的按病种、床日付费的复合式医保支付方式，建立结余留用、合理超支分担机制，将试点医院日间手术试点病种纳入医保支付范围。积极探索DRG/DIP付费工作机制（牵头单位：医药服务管理股，责任单位：事务中心）。

10.稳步实施医疗服务价格调整。根据省医保局《关于建立医疗服务价格动态调整机制的实施意见》，完善医疗服务价格管理机制，配合市局做好医疗服务价格调整工作。逐步健全医疗服务价格动态调整监测评估体系，优化医疗价格结构，理顺医疗服务比价关系。根据省市局新增项目管理规范和审核程序，完善全县新增项目申报工作及特需医疗服务价格项目备案管理并监督实施，促进医疗新技术及时进入临床使用，满足个性化医疗服务需求，丰富服务模式（牵头单位：医药服务管理股）。

11.深化药品耗材集中采购改革。常态化制度化开展药品和高值医用耗材集中带量采购，进一步降低患者医药负担。持续做好医药价格和招标采购信用评价，规范操作标准和裁量基准，完善信用修复办法，定期公示通报失信企业名单。进一步优化药品挂网采购规范和价格联动机制，发挥市场机制，推动实现药品价格整体回归合理。按照医用耗材挂网采购管理办法，规范采购交易与配送服务行为，全面实施公立医疗机构医用耗材在省平台阳光采购，推动药品耗材挂网采购与集中带量采购更好协同联动（牵头单位：医药服务管理股）。

五、推进高效医保建设，提升公共管理服务水平

12.加强医保服务能力建设。深化“放管服”改革，依托新的医保系统，对接政务一体化平台、优化营商环境工作一体化平台，提升“互联网+医保”服务水平。推动窗口服务模式转变，积极探索“前台统一受理、后台分类办理、业务一站式办结”模式，提升窗口标准化、规范化、便捷化水平，打造群众满意的示范窗口。持续巩固落实“好差评”制度，加强评价结果运用。积极争取省、市政府真抓实干推进经办能力建设奖励，为打造全县打造优化营商环境“品牌提升年”贡献医保力量（牵头单位：事务中心，责任单位：基金监管股、党务办）。

13.加强医保队伍教育培训。加大工作人员培训力度，选派干部到省、市医保局参加业务培训。定期组织领导干部和业务骨干结合职能职责，在本单位、定点医院和药店开展医保政策和业务知识讲座，通过集中培训、跟班指导和微信工作群学习交流等方式，全面提升系统业务能力（牵头单位：规划和政策法规股，责任单位：办公室、稽核中心）。

六、推进智慧医保建设，提升信息化水平

14.强化医保智能监管。组建专业化医保监管队伍，大力推进以医保费用审核、医保医疗行为监控、药品耗材追溯、服务协议考核、基金风险预警五大体系为核心的医保基金智能监控系统建设，实现定点医药机构医保基金支付事前、事中和事后全链条监管，保障基金安全高效运行（牵头单位：基金监管股，责任单位：稽核中心、事务中心）。

15.提升信息化管理水平。充分发挥新平台对医保事业发展的支撑作用，提升医保决策的科学性、医保监管的靶向性、医保服务的便捷性。加强医保信息安全体系建设，夯实网络安全基础防护，确保满足国家网络安全法和相关网络安全等级保护要求（牵头单位：事务中心）。

七、夯实工作基础，加强干部队伍建设

16.坚持严格依法行政。进一步树牢依法行政的意识，加强法治建设，严格依法办事，做到“法定职责必须为、法无授权不可为”。依法依规依程序开展基金监管执法工作，确保证据充分、标准统一、程序到位、文书规范。加强医疗保障法治工作队伍和人才队伍建设，提高依法行政水平（牵头单位：规划和政策发规股，责任单位：基金监管股）。