华卫函〔2023〕21号

关于开展医疗机构医疗文书规范年活动的

通     知

各医疗卫生机构:

规范医疗文书是促进医疗机构依法执业的重要举措，也是预防和妥善处理医疗纠纷的重要环节。近年来，相关法律法规先后对规范医疗文书提出了更高要求。为进一步规范医疗文书的制作、使用和管理，提升医疗服务质量和水平，根据《湖南省卫生健康委关于开展医疗机构医疗文书规范年活动的通知》（湘卫函〔2023〕84号）要求，经研究，决定开展“医疗机构医疗文书规范年”活动。现就有关事项通知如下:

一、活动时间、范围、主题及原则

(一)活动时间

2023年5月至12月。

(二)活动范围

全县各级各类医疗卫生机构。

(三)活动主题

规范制作、严格管理、提高质量、防范风险、推动发展。

(四)活动原则

坚持主管责任与主体责任相结合、问题导向与结果导向相结合、依法执业与合规管理相结合、改革创新与长效机制相结合。

二、活动内容

(一)明确医疗文书范围。医疗文书是指医疗机构和医务人员在医疗活动过程中，依据有关法律法规和专业技术规范要求制作的反映医疗服务关系、患者健康状况和医疗措施、过程及其结果等方面形成的信息资料的总和，包括病历、处方、医嘱、检查申请单、检查报告单、知情同意书等。

（二）落实医疗文书要求。各医疗卫生机构要严格落实医疗质量和安全管理核心制度，持续开展医疗文书标准和规范培训，落实落细《民法典》《基层医疗卫生与健康促进法》以及《国家卫生计生委 国家中医药局关于印发<医疗机构病历管理规定(2013年版)〉的通知》(国卫医发〔2013〕31号)、《卫生部关于印发〈病历书写基本规范〉的通知》(卫医政发〔2010〕11号)、《卫生部 国家中医药管理局关于印发〈中医病历书写基本规范>的通知》(国中医药医政发〔2010〕29号)《国家卫生健康委办公厅关于印发电子病历应用管理规范(试行)的通知》(国卫办医发〔2017〕8号)等法律法规及有关文件要求，保障医疗质量安全，维护医患双方的合法权益。

（三）加强医疗文书管理。各医疗卫生机构要高度重视医疗文书的规范与管理工作，将其作为衡量医院医疗质量、依法管理和依法执业水平的重要指标，推动医疗文书适应现代医院管理需要，防范因医疗文书管理疏漏导致的医疗纠纷。要进一步对标对表医疗文书法律法规规定、专业技术规范标准和要求，认真梳理规范各类医疗文书范本，细化实化医疗文书书写具体要求，建立健全医疗文书保管、使用、借阅与复制、封存与启封、保存等各项制度，实现医疗文书制作、书写、质控、保存、使用、打印等各环节合法合规、标准统一、全程追溯，构建全流程全链条全周期医疗文书管理模式，确保医疗文书客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（四）推进医疗文书信息化。各医疗卫生机构要持续推进电子病历信息化建设，提高医疗服务效率，改善群众就医体验，加强医疗服务监管，推动互联网医疗服务和智慧医院发展。

（五）建立健全责任追究。各医疗卫生机构要建立责任追究制度，对违反相关医疗文书管理规范的，要与评先评优、绩效奖金等挂钩；对于涉嫌违法的，要依法依规追究责任。

三、活动步骤

(一)动员部署阶段(2023年5月15日至5月30日)。各医疗卫生机构部署启动“医疗机构医疗文书规范年”活动，结合实际制定具体实施方案，按照本通知要求认真参与活动。

(二)组织实施阶段(2023年6月1日至8月31日)。各医疗卫生机构结合工作实际，着力固根基、扬优势、补短板、强弱项，进一步提高医疗文书的规范化、精细化、科学化水平。

(三)总结交流阶段(2023年9月1日至12 月 31日)。各医疗卫生机构及时梳理总结活动特点、亮点和经验，宣传推广典型模式或案例。于2023年12月1日前将开展“医疗机构医疗文书规范年”活动的总结材料(电子版和纸质版)报县卫生健康局医政股。

四、工作要求

(一)加强组织领导，提高思想认识。各医疗卫生机构要充分认识开展“医疗机构医疗文书规范年”活动的重要意义，进一步加强组织领导，将“医疗机构医疗文书规范年”活动作为法治建设的重要内容，推动各项工作任务精准落实落细落地。

(二)注重经验总结，强化典型引领。各医疗卫生单位在组织开展“医疗机构医疗文书规范年”活动的同时，及时总结经验，树立、宣传一批管理规范、效果良好的典型案例，努力构建良好工作氛围。县卫生健康局将适时组织召开活动经验交流会，宣传、推广好的做法和先进经验。

(三)建立长效机制，实现常态管理。各医疗卫生机构要对照目标、任务和要求，完善健全医疗文书规范管理长效机制，为医疗机构高质量发展提供重要法治支撑。

联系人及电话:邓自勉，13762071468;电子邮箱:hryzg2009@163.com。

                               华容县卫生健康局

                               2023年5月15日