华卫函〔2022〕38号

华容县卫生健康局

关于印发《华容县2022年度民营医院

专项巡查行动实施方案》的通知

各民营医疗机构：

        为引导民营医院规范有序发展，维护良好医疗秩序，根据国家卫健委《关于开展 2022年度全国民营医院专项巡查行动的通知》(国卫医函〔2022〕45 号)、湖南省卫健委《关于印发湖南省 2022 年度民营医院专项巡查行动实施方案的通知》(湘卫函〔2022〕90 号)、岳阳市卫生健康委《岳阳市2022年度民营医院专项巡查行动实施方案》（岳卫函〔2022〕70号）等相关要求，结合我局实际，制定本实施方案，现印发给你们，请认真贯彻执行。

（信息公开形式：主动公开）

华容县卫生健康局

                                                                             2022年6月21日

华容县2022 年度民营医院专项巡查行动

实  施  方  案

为贯彻落实“健康华容”战略部署，引导民营医院端正办医理念、规范执业行为、强化内部管理、加强行风建设，严厉打击漠视和损害人民群众健康权益的违法违规行为，着力构建优质高效的医疗卫生服务体系，根据国家、省、市相关工作要求，制定本实施方案。

一、行动目标

进一步构建优质高效的医疗卫生服务体系，满足人民群众多样化、多层次医疗卫生服务需求，引导民营医院端正办医理念、规范执业行为、强化内部管理、加强行风建设，严厉打击漠视和损害人民群众健康权益的违法违规行为，促进民营医院持续、健康、规范发展。

二、组织领导

成立民营医院专项巡查行动领导小组，由县卫健局局长王忠富任组长，县纪监委派驻纪监组组长祝再明、副局长胡宏良、副局长蔡建湘、县卫计综合监督执法局局长施恩任副组长，县卫健局行政审批股、医政股、中医股、法规股及部分专家为成员，负责巡查行动的具体实施。

三、巡查范围

全县各级各类民营医疗机构。

四、巡查内容

专项巡查工作要坚持问题导向，聚焦隐患问题多发领域，从机构设置、规范执业、运行管理、疫情防控4个方面入手，重点巡查医院命名、诊疗科目设置、设施设备、人员资质、医疗技术临床应用、药品器械、服务行为、制度建设、医院感染管理、院务公开、互联网诊疗、宣传行为、行风建设、发热门诊设置管理、疫情常态化防控等内容。

（一）医院规范设置情况

1. 医院命名。通过实地查看、网络检索、调取医疗机构注册系统信息等方式，巡查医院医疗机构执业许可证、医院网站和医院悬挂的标牌。主要包括医院名称是否符合规定；医院使用的标识名称、宣传名称与执业许可证登记名称是否一致。

2. 医院诊疗科目设置。通过实地查看、调取医疗机构注册系统信息等方式，巡查医院管理部门和内部科室。主要包括医院实际执业地址与登记地址是否一致；医院实际开设诊疗科目与登记科目是否一致；是否存在对外出租科室的情形。

3. 医院设备设施。通过实地查看、线索追踪等方式，巡查 医院管理部门和内部科室。主要包括医院实际开放床位数量是否符合相应的医疗机构基本标准；医院是否对照医疗机构基本标准配备相应的设备设施，相关设备是否可用。

（二）医院规范执业情况

4. 人员资质。通过实地查看、资料审查、调取医务人员注册系统信息和线索追踪等方式，巡查医院管理部门、内部科室。应随机抽查不少于50人或不低于 50%的在职医务人员档案，查看相关人员是否具备相关执业资质，是否存在医务人员挂证、人员信息与实际情况不符等情形。

5. 医疗技术临床应用情况。通过资料审查、病历核查、线索追踪、实地查看和网络检索等方式，巡查医院管理部门、内部科室、病历资料、管理材料、技术目录和收费项目等。主要包括医院是否开展限制类技术临床应用并按要求备案; 医院是否开展或变相开展禁止类技术临床应用；医院是否违规开展免疫细胞治疗、干细胞临床研究和治疗；医院是否违规开展孕妇外周胎儿游离 DNA产前筛查与诊断技术、人类辅助生殖技术；医院是否组织或参与实施非法采供卵、代孕等行为。

6. 药品器械。通过实地查看、病历核查、线索追踪、患者访谈和网络检索等方式，巡查医院内部科室、药房、病历资料、 收费项目等。主要包括医院是否以医疗名义推广销售所谓“保健”相关用品；抽查药品、耗材、器械、设备是否在有效期，是否有假药、劣药；毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理是否到位。

7. 服务行为。通过病历核查、线索追踪、患者访谈、实地 查看和网络检索等方式，巡查门诊、病历资料、收费项目、技术目录等。主要包括医院是否存在以虚假诊断欺骗、诱使、强迫患者接受诊疗和消费等违法违规行为；医院是否存在伪造医疗文书或票据的行为；医院是否存在虚构医疗服务、巧立名目、虚构项目等情形；医院服务项目名称与实际开展服务是否一致；医院是否存在过度诊疗、过度检查、过度用药等问题；病历书写是否客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（三）医院运行管理情况

8. 制度建设。通过资料审查、病例核查和访谈、考核等方式，巡查医院管理部门、处方材料、病例资料等。主要包括医院是否有完整的管理制度和岗位职责；是否有医疗质量管理与控制工作制度、病历质量管理制度、医疗技术应用管理制度、抗菌药物分级管理制度、处方点评制度；医院是否有医疗技术临床应用管理目录、手术分级管理目录、医师技术档案；医院是否对本机构医疗质量(安全)不良事件及管理缺陷进行统计分析和持续改进。随机抽取不少于 50 人或不少于35%的 50 岁以下在职医务人员参加三基理论考试和技能考核。

9. 医院感染管理。通过实地查看和资料审查的方式，巡查 医院管理部门、相关科室或部门。主要包括医院是否按规定设立或指定分管医院感染管理工作的部门；手术室、血液透析室、重症监护室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控是否符合要求；医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控是否符合规范。

10. 院务公开。通过实地查看方式，巡查院务公开材料。主要包括院务公开材料是否包括医院基本情况、服务信息、行业作风建设情况、患者就医须知；药品、医用材料和医疗服务价格信息是否在显著位置可见。

11. 互联网诊疗。通过实地查看、网络检索、资料审查方式，巡查医院管理部门和互联网医院系统。主要包括互联网医院是否与省级监管平台进行对接；是否实施了第三级及以上信息安全等级保护；是否对开展互联网诊疗活动的医务人员进行了实名认证；互联网诊疗活动是否做到全程留痕、可追溯。

12. 宣传行为。通过实地查看、网络检索、资料审查和线索追踪等方式，巡查医院管理部门、内部科室、医院网站( 含公众号、微博、APP等，下同) 。主要包括医院在各种报刊、广播、地方电视台、网络、墙体、喷绘、广告牌、宣传单等媒介发布的医疗广告是否符合《医疗广告管理办法》规定；医院在自建网站、公众号等自媒体上发布的宣传内容是否符合实际。

13. 行风建设。通过资料审查、线索追踪和患者访谈等方式，巡查医院管理部门、内部科室。主要包括医院是否按照《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》 (详见国卫医发〔2021〕37 号文件)建立院内行风管理制度；是否存在收受、索要红包的现象；医院是否建立投诉接待制度并及时处理投诉纠纷。

（四）医院新冠肺炎疫情常态化防控工作情况

14. 发热门诊设置。通过实地查看、资料审查和员工访谈的方式，巡查发热门诊。主要包括发热门诊是否符合“三区两通道”要求；发热门诊是否具备独立完成发热患者检验检测的条件；抽查相关工作人员是否掌握发热患者处置流程。

15. 疫情常态化防控措施。通过实地查看、资料审查、员工访谈和患者访谈的方式，巡查发热门诊、门诊、内部科室和医院管理部门。主要包括医院是否存在违规接诊发热患者的情形；医院工作人员是否按要求规范使用防护装备; 消毒用品是否按需求配备到指定位置；就医患者是否存在扎堆聚集现象；住院患者是否持核酸检测阴性证明住院；陪护人员是否相对固定、进行核酸筛查、不随意进出病房；医院工作人员是否开展定期核酸检测和日常健康监测等；医院诊室和病房是否开窗通风或设有新风系统，是否设置缓冲病房；医院是否围绕新冠肺炎病例发现、报告、院感防控、医务人员个人防护等流程进行全员培训和演练。

五、工作安排

（一）组织部署阶段（2022年6月）

制定我县专项巡查行动具体组织实施方案，确定巡查工作安排，设立民营医院巡查线索搜集平台、邮箱或电话等并向社会公布。

（二）自查自纠阶段（2022 年6月-7月）

列入本次巡查名单的民营医院负责积极配合巡查工作，对照《岳阳市民营医院专项巡查行动巡查细则》巡查内容全面开展自查自纠，主动加强管理，对发现的问题和隐患及时进行整改，建立规范运营长效机制。对自查发现严重问题且无法解决的，要主动歇业整改或注销注册并向东明县卫生健康局业务科报备。未列入本次巡查名单的民营医院也要对照巡查内容自查自纠并认真整改。各民营医院把自查自究发现的问题和整改报告于7月25日前报县卫健局行政审批股。

（三）实地巡查阶段（2022 年8月）

对每个民营医院的巡查时间为两天，具体时间另行通知。巡查工作组，采用听取汇报、列席会议、查阅资料、调查访谈、实地查看、线索追踪等方式实地巡查，及时发现问题，督促整改落实。

（四）总结交流阶段（2022年9月-10月）

对专项巡查工作进行总结，通报巡查发现的典型案例，提炼工作经验，推广先进做法。

六、工作要求

（一）切实提高认识，加强组织领导。要充分认识民营医院专项巡查工作的重要意义，加强组织领导，主动作为、细化措施、明确分工、发挥合力，保障行动的顺利开展。要落实巡查责任，建立问责机制，对存在不认真履行职责、失职、渎职等行为的工作人员依纪依法依规严肃问责。

（二）聚焦突出问题，做到立行立改。全县各级各类民营 医院要对照巡查方案所提出的任务要求，全面加强院内管理并 开展自查自纠，对自查过程中发现的问题和不足及时整改。巡查组在巡查工作中要坚持问题导向，聚焦人民群众不满意的问题，聚焦行业作风问题多发领域，聚焦群众深恶痛绝的“微腐败”等方面，建立整改台账，着力推动 问题整改，坚持边查边改、立行立改。

（三）严肃巡查纪律，确保工作成效。要加强对巡查工作组成员的遴选和培训，加强巡查员队伍建设和培训，严明巡查工作纪律，严格遵守中央八项规定及其实施细则精神和有关要求，严格遵守巡查工作制度和纪律要求。巡查组不干预医院日常工作，不处理具体事务，不承办具体案件。巡查工作严禁弄虚作假、搞形式主义、走过场。对于发现的违法乱纪行为线索，按程序向有关部门移送。

（四）做好经验总结，探索长效机制。要对专项巡查工作情况进行及时总结，不断完善巡查工作程序，完善巡查工作制度和工作机制。认真总结分析民营医院建设发展中存在的系统问题和薄弱环节，将巡查工作和机构校验、等级评审等工作结合起来，进一步健全完善民营医院管理长效机制

附件：1.岳阳市民营医院专项巡查行动巡查细则

2.民营医院专项巡查问题反馈表

3.民营医院专项巡查问题清单

4.民营医院专项巡查处理情况汇总表

附件 1

岳阳市民营医院专项巡查行动巡查细则

巡查医院：                  巡查时间：                   巡查专家组：

一、 医院规范设置情况(10 分)

二、医院规范执业情况 (30分)

三、医院运行管理情况 (45分)

四、医院新冠肺炎疫情常态化防控工作情况 (15 分)

附件 2

民营医院专项巡查问题反馈表

接受巡查医院法人签名(盖章)：

巡查专家组签名：

日期：         年       月       日

附件 3

民营医院专项巡查问题清单

（县市区)

注：各医疗机构巡查发现问题请逐项列出具体问题。