华卫函〔2022〕10号

关于2021年医政工作年终督查情况的

通    报

各乡镇（中心）卫生院：

2021年12月28日开始，县局对全县各乡镇卫生院2021年度医政工作情况开展了一次全面督查，现将相关情况通报如下：

一、基本情况

1、医政管理质量有所提高。各乡镇卫生院均成立了医疗质量管理小组，院长是第一责任人，指定业务院长（工会主席）或医疗组长具体负责医疗质量与安全管理工作，将医疗质量与医疗安全责任分解到人，与医务人员签订医疗安全责任状。所有乡镇卫生院均开展了归档病历院内终末质控、三基理论及操作考试、医疗业务培训等工作，并相应制定了奖惩制度。

2、医技科室建设得到加强。绝大部分乡镇卫生院医技科室均能正常开展工作，为临床诊断和鉴别诊断提供了有力保障。远程影像诊断平台和远程心电诊断平台效益进一步凸显，进一步提升了乡镇卫生院的影像和心电诊断水平。

3、护理工作管理不断完善。各乡镇卫生院均成立了护理质量安全管理小组、优质护理服务领导小组，制定了护理管理工作相关制度，常见病护理常规、技术操作规程及临床护理服务规范进一步得到完善。对护士定期开展了护理知识和操作技能培训。严格落实护理管理制度，主动报告护理安全（不良）事件，深化了优质护理服务模式，开展了出院患者健康随访和满意度调查工作。

4、院感防控成效显著。各单位进一步完善了各项院感防控制度，切实规范了各项操作流程，认真落实了各项院感防控工作要求，实现了年度“零感染”目标，有效保障了患者身体健康和生命安全。

5、疫情防控扎实有力。在疫情防控工作上，各单位保持了思想的警惕性，做到了“闻令而动”，在人员培训、发热患者管理等方面，落实了相关要求，在疫苗接种、卡点布控等工作上作出了积极贡献。

二、存在的问题

    1、医疗质控体系不完善。所有乡镇卫生院均只成立了院级质控体系，无科室质控体系，只对病历书写及处方开具开展质量讲评、通报，医技科室、药房等科室质量未进行环节质控。

2、病历书写内涵质量不高。21家乡镇（中心）卫生院均未把门诊病历书写作为一项日常工作，未形成长效机制，部分乡镇卫生院病历书写合格率不达标。具体表现在：

（1）核心制度落实不力。所有乡镇卫生院上级医师查房记录均存在书写简单、未对疾病进行具体分析、上级医师无手写签名等现象，不能体现上级医师查房的指导性意见。部分乡镇卫生院未落实危急值报告制度，如医技科室和临床医师登记不规范，甚至无危急值报告登记本；医技科室有登记，临床医师无相关登记及处置追踪。部分乡镇卫生院医师交班本填写不规范，简单填写入院患者，未对病重、病危等特殊患者交班，未对手术患者进行交班，如新河乡卫生院、注滋口镇中心卫生院、万庾镇卫生院填写不完整；宋家嘴卫生院、团洲乡卫生院无医师交班本；三封寺镇卫生院医师交班本最近2月无记录；塔市驿卫生院、北景港镇中心卫生院部分核心制度未上墙。

（2）病历书写不够规范。所有病历首页填写均不完整，空项较多，出院诊断与入院诊断不相符，部分临床医生在病历书写过程中，没有对疾病的发生发展过程进行系统归纳，套用病历模板进行简单复制、粘贴，对病变部位、病情性质及程度、持续时间、加重或缓解因素、伴随症状、诊治经过等描述不清楚，现病史未围绕主诉展开，导致病历逻辑混乱，病历中还存在较多前后矛盾的情况。对于临床药物的停用、改用，病志中无分析说明。部分乡镇卫生院存在病人辅助检查的结果回报未在病志中记录、阳性结果未进行分析的现象。

（3）安全防范意识不强。绝大部分入院谈话记录中无住院患者相关并发症记录及风险告知记录，无签字，针对老年多发病患者，医嘱无生命体征监测记录，患者出院后，无出院签名。绝大部分卫生院未书写门诊病历，特别是针对门诊输液患者，如终南卫生院、胜峰卫生院、禹山镇中心卫生院、团洲乡卫生院、三封寺镇卫生院等。存在很大的安全隐患。

（4）出院记录中出院医嘱书写过于简单。大部分出院医嘱过于简单，未对此次疾病交代相关注意事项，出院带药未写明用法及用量，如万庾镇卫生院、胜峰卫生院等。

3、临床用药管理不合理。

（1）抗菌药物使用管理不严格。部分乡镇卫生院仍有无指征、不合理使用抗菌药物现象，如新建卫生院一名支气管炎患者，使用头孢曲松+左氧氟沙星抗感染；梅田湖镇卫生院一名皮肤裂伤、皮肤感染的患者，使用头孢曲松+左氧氟沙星抗感染，病志无分析记录，不具备使用头孢三代限制级抗菌药物权限；部分乡镇卫生院未对本院抗菌药物进行备案管理。

（2）质子泵抑制剂药物使用不规范。部分乡镇卫生院存在无指针使用质子泵抑制剂现象，如东山镇中心卫生院抽查6份病例，全部使用奥美拉唑。

（3）辅助用药不合理。部分乡镇卫生院无指征使用辅助药，使用同一作用的多种辅助药。如塔市驿卫生院一名腰椎间盘突出患者，诊断不准确，使用天麻素静滴不合理。

4、护理管理有待进一步提高。

（1）护理核心制度落实不严。大部分卫生院医嘱执行制度与处置流程不严谨。存在未严格按照医嘱的内容与时间正确执行，门诊病人无门诊病历就直接输液的情况；查对制度未落实，备药后未经第二人核对，如新建卫生院、塔市驿卫生院、三封镇卫生院、洪山头卫生院、插旗镇卫生院、新河乡卫生院、终南卫生院；输液瓶加药后未在标签上注明床号、姓名、主要药名、剂量，如终南卫生院；存在一个病床上有多名患者的现象，如禹山镇中心卫生院；抢救制度未落实，所有抢救设施未处于应急状态，护理人员不熟悉仪器的使用，如新建卫生院、胜峰卫生院、插旗卫生院；病房无常需的必备仪器和设备，如鲇鱼须镇中心卫生院、塔市驿卫生院、新河乡卫生院、操军镇卫生院、禹山镇中心卫生院、终南卫生院；抢救车清点无记录，基数与登记不一致，如三封镇卫生院、宋家嘴卫生院；抢救设备呼吸囊已坏，如团洲乡卫生院。

（2）护理文书书写不完整。护理记录未按医嘱内容记录病情情况、三测单的内容与护理记录单的内容不一致，如梅田湖镇卫生院、万庾镇卫生院、洪山头卫生院、东山镇中心卫生院、插旗镇卫生院、团州乡卫生院、禹山镇中心卫生院、胜峰卫生院；皮试结果未及时记录在护理记录单上，如注滋口镇中心卫生院、新河乡卫生院、胜峰卫生院。

（3）管理人员经验不足。护士长无3年以上护师职称，缺乏护理管理经验，未对护理工作开展督查、培训，如万庾镇卫生院、新建卫生院、新河乡卫生院、洪山头卫生院等；护理人力资源不够，如操军镇卫生院。

5、院感工作有待进一步提升。

（1）医院感染管理意识淡薄。部分乡镇卫生院未定期开展和召开医院感染委员会议，如万庾镇卫生院、插旗镇卫生院、注滋口镇中心卫生院等；制定的医院感染管理规章制度不符合医院实际，医院感染各项制度知晓率不高，如团洲乡卫生院、洪山头卫生院、胜峰卫生院、鲇鱼须镇中心卫生院、宋家嘴镇卫生院、新建卫生院等。

（2）院感管理制度执行不到位。一是环境清洁不达标。无物表、地面、台面消毒登记本或登记不及时，如禹山镇中心卫生院、终南卫生院、新建卫生院、操军镇卫生院等；治疗室操作台有飞溅的玻璃碎渣，如鲇鱼须镇中心卫生院；二是未严格落实消毒灭菌管理，未按《消毒技术规范》进行操作，存在包装错误、湿包、化学指示卡未变色等现象，如终南卫生院、新建卫生院、万庾镇卫生院、胜峰卫生院、插旗镇卫生院等；无菌物品未分区放置，如东山镇中心卫生院、梅田湖镇卫生院等；未开展消毒灭菌检测，如幸福卫生院、新河乡卫生院等；三是消毒隔离制度执行不严。紫外线灯管未正确使用，如团洲乡卫生院、三封寺镇卫生院、插旗镇卫生院、新河乡卫生院、注滋口镇中心卫生院、禹山镇中心卫生院、新建卫生院等；四是未规范处置医疗废物。存在不使用锐器盒或锐器盒盛装过满、超过3/4未及时处置，如新河乡卫生院治疗室、终南卫生院检验室等；医疗垃圾分类不正确、封口不严，如操军镇卫生院、团洲乡卫生院、治河渡镇卫生院等；医疗废物登记不规范，存在漏登、交接不及时等现象，如新建卫生院、景港镇中心卫生院、禹山镇中心卫生院等；换药室持物筒内有注射器未及时处置，如胜峰卫生院。医疗废物暂存处防护物品不全，如新建卫生院、万庾镇卫生院、团洲乡卫生院、梅田湖镇卫生院等；污水处理室内存放医疗废物，如操军镇卫生院；未安装污水处理系统，如注滋口镇中心卫生院；五是培训不扎实。无年度医院感染管理相关知识和技能培训计划，培训计划内容不详实，培训资料不完整，无课件、签到、照片及考卷，抽查医务人员手卫生操作不熟练、职业防护措施不熟悉，如胜峰卫生院、洪山头卫生院、团洲卫生院、三封寺镇卫生院、新建卫生院等。

    三、工作要求

1、加强医疗质量管理。围绕“以患者为中心，以提高医疗质量为核心”目标，加强医德医风、医疗质量检查等内部检查和质控工作，严格落实“巡查、点评、约谈、处罚、通报”五项制度，建立健全技术规范、操作规程。

  2、加强业务学习。各乡镇卫生院要进一步健全业务学习制度，落实奖惩机制，营造学习氛围，每月组织医务人员至少进行一次专业知识、病历书写规范、护理院感知识、卫生法律法规等知识的业务学习，要进一步提高业务人员的基础理论、基本知识、基本技能水平和素养，不断增强服务群众的能力。

3、提升护理、医院院感管理水平。各乡镇卫生院严格落实护理核心制度，进一步加强优质护理服务，夯实优质服务基层行及6S 管理；按《医院感染管理办法》第七条要求成立医院感染感染小组，按小组成员职责开展医院感染管理工作，制定符合医院实际的医院感染管理规章制度，组织科室学习医院感染各项制度，使制度落实到实处。

4、加强业务工作督查。县局将加强对各单位病历书写、门诊处方、合理用药（包括抗菌药物、质子泵抑制剂、糖皮质激素、精麻药品合理应用）、医技科室工作质量等方面的督查，对工作落实不力的单位将予以通报批评，并将督查情况纳入年终目标考核评分。

5、加强常态化疫情防控措施。各单位要把防疫工作当作政治任务来落实，时刻绷紧防疫工作弦，要进一步加强预检分诊、发热诊室管理、病区管理、核酸检测、医疗废物处置、消毒管理、疫苗接种等各项工作，确保不发生疫情风险。

                                   华容县卫生健康局

2022年3月7日