华卫函〔2021〕121号

华容县卫生健康局

关于印发《2021年华容县卫健系统

开展“清廉医保”专项行动工作方案》的

通     知

各医疗卫生单位：

现将《2021年华容县卫健系统开展“清廉医保”专项行动工作方案》印发你们，请结合实际，认真组织实施。

                                华容县卫生健康局 

 2021年8月31日   

2021年华容县卫健系统

开展“清廉医保”专项行动工作方案

为进一步巩固“医保清风”专项治理工作成果，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，维护医疗保障基金安全，根据省纪委办公室关于印发《“清廉医保”专项监督检查实施方案》的通知（湘纪办〔2021〕6号）和《2021年岳阳市打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治行动工作方案》的要求，决定在全县卫健系统开展“清廉医保”专项行动（以下简称“专项行动”），结合我县实际，制定本工作方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，特别是习近平总书记关于加强医保基金监管工作指示批示精神，切实增强“四个意识”、坚定“四个自信”，做到“两个维护”，结合医保基金监管工作实际，重点聚焦“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保问题，在全县范围内开展专项行动，深度净化医疗保障制度运行环境，筑牢医保基金安全防线。

二、活动时间与范围

（一）活动时间：2021年8月－12月。

（二）活动范围：全县各医疗机构。

三、活动内容

（一）严查诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据。

（二）严查伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料。

（三）严查虚构医药服务项目。

（四）严查医疗机构以骗取医疗保障基金为目的，实施的以下行为：

1.分解住院、挂床住院；

2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

7.基层医疗机构门诊统筹基金使用违规行为。

（五）严查其他骗取医疗保障基金支出的行为。

（六）推进“清廉诊疗”。医疗机构建立健全红包、回扣治理长效机制，建立清廉诊疗评议制度，由病人对医生在诊疗过程中的清廉情况进行评议。在醒目位置设立红包、回扣举报箱，畅通举报投诉渠道。

四、责任分工

成立“清廉医保”专项行动工作专班，局党委书记、局长傅春林任组长，局联合工会主席李建中任副组长，局医政股、基本公共卫生与妇幼股、中医股、药政股、宣传股、法规股负责同志为成员。专班办公室设医政股，负责对卫健系统专项活动工作的组织协调、督促检查、总结汇总等工作。

五、活动步骤

本次专项行动工作分为自查自纠、督导检查和深化整改三个阶段进行。具体安排如下：

（一）自查自纠阶段（8月-9月）

按照省、市县纪委专项监督检查工作要求，全面清查党的十九大以来本系统医疗保障基金领域违规违纪违法存量问题，梳理问题清单、倒排时间表，逐项抓好整改落实。对党员干部、公职人员违规、违纪、违法问题线索，要及时移送或查处，按照“自查从宽、被查从严”的原则处理。

（二）督导检查阶段（10月-11月）

医政股牵头，相关股室参加，对本系统开展医疗保障基金领域问题自查自纠情况进行实地督导检查，重点检查本系统自查自纠、问题线索处置、执纪问责和通报曝光等情况，形成督导检查报告和问题清单，11月15日前上报县纪委监委“清廉医保”专班办公室。

（三）深化整改阶段（12月）

汇总医疗机构督导检查问题清单，逐一交办，限期整改到位。督促医疗机构深挖彻查问题根源，认真制定整改措施，确保整改到位。对自查自纠走过场，敷衍塞责、虚假整改、问题与处理“零”报告的单位，作为重点检查复核对象。对检查过程中发现的普遍性问题，要举一反三，组织开展全面排查，形成以点带面，立查立改的放大效应。整改情况于12月15日按要求报送上级“清廉医保”专班办公室。

六、工作要求

（一）加强行业监管。规范医疗机构及其医务人员的医疗行为，对医疗机构和相关人员的违法行为依法查处。建立部门信息共享机制，查处欺诈骗保案件，惩处相关违法犯罪人员；及时曝光一批典型案件，形成有力震慑氛围；督促医疗机构主动落实自我管理主体责任，推进履行行业自律公约，树立一批遵纪守法先进典型。

（二）构建长效机制。以本次专项行动为契机，对医保基金监管措施、工作机制进行全面排查。不仅注重采取“当下改”的举措，更注重强化“长久立”的机制。切实为参保群众守护好“看病钱”“救命钱”，促进清廉医院建设。

（三）严明工作纪律。在开展专项行动中，要严格遵守法律法规，依法依规行政，不得跑风漏气，对发现的问题不掩饰、不回避、不隐瞒、不护短。严格遵守纪律规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请等，不得影响正常工作秩序。