附表3

监测点情况调查表

编号 □□□□□□-□□

      省      县      乡（镇）      村

被调查者姓名            村内任职          电话                 

监测点类型：①镇所在地  ②非镇所在地

 

一、基本情况

（一）全村总户数      户，其中，贫困家庭    户；全村户籍人口      人，常住人口      人，其中贫困人口     人。

（二）上一年度全村人均纯收入      元。

（三）经济来源以哪一类为主？

①种植业   ②养殖业   ③工业    ④服务业   ⑤外出务工  ⑥其它，请说明        

（四）村内垃圾是否通过垃圾转运系统集中处理？  

①是   ②否  （指通过组保洁-村收集-乡转运-县处理模式进行处理）

（五）全村有公用垃圾桶（或垃圾池、垃圾集中堆放点）              个（处）。

（六）是否对生活污水进行处理？  

①是   ②否（指通过排水管网汇集并输送到污水处理厂或氧化塘、人工湿地等进行处理）

（七）村内道路状况：①硬化    ②部分硬化   ③未硬化

（八）村内河道沟渠总体情况：

①通畅，无垃圾、杂物    ②垃圾、杂物较少   ③垃圾、杂物较多  

④垃圾、杂物多，淤塞严重   ⑤无河道沟渠

（九）村与乡镇中心距离： 

①2公里以内   ②2~5（不含5）公里   ③5~10（不含10）公里   ④10公里及以外

（十）是否卫生村？ ①省级卫生村  ②市级卫生村   ③非卫生村

（十一）是否以下规划或项目建设的试点村（可多选）：

①新农村建设  ②美丽乡村建设  ③改善农村人居环境建设  ④农村社区建设  

⑤卫生城镇创建

⑥其它，请说明                                                 。

（十二）全村上一年死亡人口数       人。请将死者简要信息登记在下表中（请按照说明填写相应序号）：

死者姓名	性别	年龄	死因*

*死因：①恶性肿瘤 ②心脏病 ③脑血管病 ④损伤及中毒 ⑤呼吸系病 ⑥消化系病 ⑦内分泌营养及代谢疾病 ⑧泌尿生殖疾病 ⑨神经系病 ⑩精神障碍  ⑪其它，请在表格内填写文字说明

 

二、饮用水基本情况

（一）集中式供水人数        人，分散式供水人数      人。（按户籍人口填写）

（二）如使用集中式供水，请填写供水单位基本信息（请按照说明填写相应序号）：

*位置：①本村  ②本乡镇其它村   ③本县其它乡镇   ④外县   

**水源类型： ①江河 ②湖泊 ③水库 ④沟塘 ⑤溪水 ⑥其它地表水 ⑦深井 ⑧泉水 ⑨浅井

  ***供水方式：①完全处理   ②沉淀过滤   ③仅消毒    ④未处理

  ****是否连续供水：①连续供水   ②定时供水   ③不定时供水

（三）如使用分散式供水：

1．主要水源类型是：

①江河   ②湖泊   ③水库   ④沟塘   ⑤溪水  ⑥其它地表水   ⑦深井   ⑧泉水  ⑨浅井

2．主要取水方式：①机器取水   ②手压泵  ③人力取水

 

三、厕所建造使用情况

（一）村内户厕情况

1. 村内是否有组织地实施了户厕改建？①是    ②否（如果选择“否”，直接跳转至题3部分。）

2. 村内实施农村户厕改建的初始时间     年   月。

3. 全村目前使用卫生厕所户数      户，其中

使用非卫生厕所户数        户，无厕所户数       户。

4. 村内户厕粪便的主要处理方式：

①进入排水系统  ②排入沟塘河道  ③土掩埋后施肥  ④高温堆肥  ⑤直接施肥⑥专人清运 ⑦填埋 ⑧其它，请说明                                                    。

（二）村内公厕情况

1. 全村有公厕     座，其中卫生厕所    座，蹲（坑）位   个；非卫生厕所    座，蹲（坑）位   个。

2. 现有公厕的卫生厕所类型

3. 村内公厕粪便的主要处理方式：

①进入排水系统  ②排入沟塘河道  ③土掩埋后施肥  ④高温堆肥  ⑤直接施肥  ⑥专人清运  ⑦填埋  ⑧其它，请说明                                   。

4. 村内现有公厕主要问题（主要问题，可多选，最多可选3项。）：

①无问题  ② 蹲（坑）位数量不足  ③位置布局不合理  ④附属设施不全与破损  ⑤卫生清洁与管理问题   ⑥个人隐私保护和舒适度不够   ⑦外观与设施与村内状况不匹配  ⑧其他，请说明                                      。

 

四、垃圾、污水情况

（一）生活垃圾、生活污水

1．生活垃圾收集方式：①随意堆放  ②定点堆放  ③统一收集

2．生活垃圾处理方式：①填埋  ②焚烧  ③高温堆肥 ④再利用 ⑤其它，请说明。

3．生活污水排放方式：①随意排放  ②明沟    ③暗沟   ④管道

4．生活污水排放地点：①河流  ②坑塘  ③农田  ④处理厂  ⑤其它，请说明。

（二）本村内工业企业、养殖业         家。（请按照说明填写相应序号）

*企业性质：①冶金采矿 ②燃料 ③化工 ④皮革 ⑤陶瓷 ⑥造纸 ⑦建筑 ⑧玻璃 ⑨养殖 ⑩其它，请说明。

**垃圾处理方式：①填埋  ②焚烧  ③高温堆肥  ④再利用  ⑤其它，请在表格内填写文字说明。

***污水处理方式：①直接排放  ②处理后排放   ③其它，请说明在表格内填写文字说明。

 

五、环境卫生管理

（一）专职保洁员           人，兼职保洁员         人。

（二）环境卫生管理制度：①有    ②无

（三）是否做过专门的规划：①是    ②否

（四）是否开展环境卫生相关宣传教育：①是    ②否

（五）环境卫生经费投入         元/年。

 

六、病媒生物控制方面

（一）是否开展过灭鼠工作：①是，     次/年、投药点      个   ②否

（二）是否开展过灭蝇工作：①是，     次/年、喷药点      个   ②否

（三）是否开展过灭蚊工作：①是，     次/年、喷药点      个   ②否

（四）是否开展过灭蟑螂工作：①是，    次/年、投药点      个  ②否

 

 

 

调查员姓名：                               调查日期：     年    月    日     

审核员姓名：                               审核日期：     年    月    日     

 

 

 

附表4

入户调查表

 

编号：□□□□□□-□□-□□

 

___________省（区）______县______乡镇_______村     姓名：___________  年龄：______岁   

性别：_______  联系方式：________________

民族：①汉族   ②少数民族     

文化程度：①小学以下     ②小学     ③初中     ④高中或中专    ⑤大专及以上

 

一、基本情况

（一）家庭人口数___人，常住人口数   人。其中1岁以下___人,1岁以上5岁以下___人。

（二）家庭主要收入来源：

① 农业    ②养殖业  ③工业   ④外出务工  ⑤其它，请说明。         

（三）上一年度家庭收入        元，上一年度家庭医药费支出          元。

（四）最近两周家庭成员出现腹泻    人次，出现腹痛    人次，出现发热    人次。

（五）最近两周家庭成员中新发肠道传染病      人次。

（六）家庭成员中患以下疾病人数：高血压      人，糖尿病      人，冠心病    人，脑卒中     人，恶性肿瘤      人，其它（病名             ）      人。

（七）您家里使用的主要燃料是：①柴  ②煤  ③煤气  ④天然气  ⑤沼气 ⑥电  ⑦其它

（八）您家每年有多少秸秆会在田里就地焚烧？

①绝大部分（2/3以上）  ②一半左右  ③少部分（少于1/3）  ④从不在田里焚烧

（九）您家农膜废弃物的处理方式：

①焚烧  ②随意丢弃田间地头  ③回收利用  ④ 不使用农膜  ⑤其它，请说明      

（十）家庭饮用水类型：

①沟/塘/渠/河水 ②井水 ③水窖水 ④泉水 ⑤集中式供水  ⑥其它，请说明      

（十一）家庭饮水习惯：①喝生水 ②喝开水 ③瓶装水 ④桶装水 ⑤其它，请说明      

（十二）饭前便后是否洗手：①饭前洗手   ②便后洗手   ③都洗  ④都不洗   ⑤不一定

 

二、厕所与粪便无害化

家庭使用厕所情况：①使用卫生厕所家庭   ②使用非卫生厕所家庭（跳转至题（二）部分） 

 ③无厕所家庭（跳转至题（三）部分）

（一）使用卫生厕所家庭

1.家庭厕所数量与使用情况

1.1 家庭有户厕：    个，其中卫生厕所   个，非卫生厕所   个。

1.2 家中卫生厕所建造与使用状况：正在使用的卫生厕所   个，不能正常使用或停止的卫生厕所   个，建好但未投入使用卫生厕所   个。

2.家中使用卫生厕所情况

2.1 家庭厕所类型：①三格式  ②双瓮式  ③沼气池式  ④粪尿分集  ⑤双坑交替  ⑥完整下水道水冲  ⑦其它类型卫生厕所（类型：       ）。

2.2 厕所的位置：①室内  ②院内  ③院外

2.3厕室内情况（调查者的观察和主观判断）

2.3.1 是否清洁：①清洁  ②不清洁            2.3.2 是否有臭味：①有  ②无   

2.3.3 是否有蝇蛆：①有   ②无               2.3.4 是否有粪便暴露：①有   ②无

2.4 粪便的处理方式：

①进入排水系统  ②排入沟塘河道  ③土掩埋后施肥  ④高温堆肥  ⑤直接施肥 ⑥专人清运  ⑦填埋  ⑧其它，请说明                             。

2.5 现有卫生厕所的使用感受：①满意  ②无所谓  ③ 不满意，主要的原是：             。

（二）使用非卫生厕所家庭

1.家庭厕所数量：    个，建成使用时间：    年   月。

2.目前家庭粪便的处理方式：①进入排水系统  ②排入沟塘河道  ③土掩埋后施肥  ④高温堆肥  ⑤直接施肥  ⑥专人清运  ⑦填埋  ⑧其它，请说明                        。

（三）无厕所家庭

目前家庭使用厕所的主要方式：①使用附近公厕  ②使用邻居厕所  ③习惯于住处附近固定地点方便  ④无特殊固定地点  ⑤其它，请说明                         。

 

三、垃圾、污水

（一）家庭生活垃圾产生量         公斤/天；

（二）垃圾丢弃地点：①垃圾箱/池   ②房子周围的固定点    ③随意丢弃

（三）家庭生活污水排放方式：①随意排放  ②明沟    ③暗沟   ④管道   

（四）污水排放地点：①河流   ②坑塘   ③农田  ④处理厂  ⑤无害化卫生厕所  ⑥不固定  

 ⑦其它，请说明          

 

四、农药使用

（一）家里是否购买使用农药：  ①是   ②否（如选“否”请直接跳至题五部分）

（二）购买农药的地点：  ①农技站（植保站）门市部  ②供销社门市部  ③个体户  ④ 其它，请说明         

（三）施药时的防护情况（可多选）：①无任何防护措施 ②头戴防护用品   ③穿长袖衣、裤   ④戴乳胶手套或穿胶鞋  ⑤其它防护措施，请说明        

（四）农药的储存：

①存放在杂屋内   ②床下   ③上锁的隐蔽处  ④随意放  ⑤现用现买不存放

（五）废弃包装药瓶（袋）的处置方法：

①田边或垃圾堆  ②卖掉  ③埋在地下  ④ 其它，请说明      

（六）配药或施药后有无发生以下症状：

①无不适症状  ②口干  ③疲倦乏力  ④恶心  ⑤呕吐  ⑥其它不适，请说明         

 

五、病媒生物

（一）房屋周围是否有以下病媒生物孳生地（主要滋生地，可多选，最多可选3项。）：

   ①猪圈   ②鸡/鸭/鹅圈  ③羊/牛/马/驴圈  ④柴草垛  ⑤垃圾投放点

   ⑥水厕/旱厕  ⑦污水沟（管）  ⑧死水池（塘） ⑨废品收购站

（二）厨房面积：      m²，发现蟑螂成若虫    个，活卵鞘数     只，蟑迹（包括蟑螂粪、死尸、残尸、空卵鞘壳等）数       个。

（三）厨房内有无发现鼠迹：①有   ②无

（四）厨房内有无发现苍蝇：①有   ②无

（五）家庭周围（30米范围内）积水容器      个，其中发现蚊虫幼虫的容器     个。

 

 

 

 

 

调查员姓名：                               调查日期：     年    月    日     

审核员姓名：                               审核日期：     年    月    日

 

 

 

 

附表5

农村校园环境卫生调查表

   

编号：□□□□□□-□□-□

_________省（区）_______县_______乡镇        学校名称                            

被调查者姓名                职务             联系电话                         

一、基本情况 

（一）学校类型：  ①村小    ②中心小学   ③初中   ④九年一贯制学校      

（二）学生人数： 男生     人、女生      人；寄宿生人数       人。

（三）教职工数：男教职工    人、女教职工     人。    

二、供水情况

（一）学生主要饮水方式(80%以上的学生采取该方式）：①学校提供开水 ②桶装水或净水器水 ③自己带水 ④直接饮用自来水 ⑤其它，请说明       

（二）校内供水情况： ①无集中式供水 ②学校自备集中式供水 ③村镇水厂供水 ④村镇水厂供水+自备集中式供水 ⑤其它，请说明       

如有自备集中式供水，请回答（三）、（四）：

（三）自备集中式供水水源：①地表水  ②浅井水   ③泉水  ④深井水

（四）自备集中式供水处理方式：①完全处理  ②沉淀过滤  ③仅消毒  ④未处理

三、厕所卫生

（一）独立式公厕数量       座，其中卫生厕所        座，卫生厕所类型       ；教学楼内厕所数量      座，其中卫生厕所        座，卫生厕所类型     ；宿舍楼内厕所数量      座，其中卫生厕所        座，卫生厕所类型     。

（二）学生男厕总蹲位（坑）数     个，学生女厕总蹲位（坑）数     个。

（三）厕所的使用、维护和管理 ①专人管理   ②学生参与管理  ③无人管理

（四）厕室内和厕所周围5米范围内可用水龙头总数       个。

（五）厕室内和厕所周围洗手池是否备有肥皂：①无 ②偶尔有 ③经常提供 ④无洗手池

（六）目前学校厕所使用问题（主要问题，可多选，最多可选3项。）：

①无问题  ② 蹲（坑）位数量不足  ③位置布局不合理  ④附属设施不全与破损  ⑤卫生清洁与管理问题   ⑥个人隐私保护和舒适度不够   ⑦外观与设施与村内状况不匹配  ⑧其他，请说明                                      。

调查员姓名：                               调查日期：     年    月    日     

审核员姓名：                               审核日期：     年    月    日