华卫函〔2021〕29号

关于2020年护理院感工作年终督查情况的

通       报

各乡镇（中心）卫生院：

2020年12月10日至2021年1月14日，县局对各乡镇卫生院护理和院感工作情况进行了全面督查，现将督查情况通报如下：  

一、基本工作情况

（一）护理方面

1、管理水平有提高。大部分单位结合《湖南省护理工作规范》，制定了护理核心制度、岗位职责、工作流程和标准，并针对常见病、多发病制定了护理操作规程。做得较好的单位有梅田湖镇卫生院和鲇鱼须镇中心卫生院。各单位进一步加强了护理质量和安全管理，每月均开展护理质量督查和分析讲评，落实了护理不良事件处理与报告制度，做到了药品规范管理（药品不裸放，分区分类管理并有高危药品警示标识），其中二人民医院执行查对制度，工作成效明显。章华镇卫生院采取APN排班模式，进一步降低了交接班环节中的安全隐患。

2、服务质量有提升。部分单位通过施行“优质护理服务行动”以及6S管理模式，有效提升了护理服务质量，做的好的单位有县二人民医院、幸福卫生院、章华镇卫生院、东山镇中心卫生院、治河渡镇卫生院等。

3、能力建设有加强。治河渡镇卫生院、万庾镇卫生院、章华镇卫生院、塔市驿卫生院等单位在年初制定了详实的护理学习培训计划，认真组织开展了业务学习、三基考试、应急预案演练等工作，取得了一定的工作实效。

（二）院感方面

疫情期间，各乡镇卫生院较好的落实了相关防控措施，实现了“医院内零感染”目标，主要工作措施有：

1、各单位均指定专人负责医院感染防控工作，对院感相关规范的落实情况及效果进行了督导。

2、各单位均能按工作要求制定了防控工作预案，开展了应急演练以及院感防控相关知识培训，并进一步加强了对村卫生室的监管和督导力度。

3、县二人民医院、治河渡镇卫生院等单位明确了感控督导员，对工作人员正确戴口罩、手卫生进行了日常监督。终南卫生院、新建卫生院、宋家嘴卫生院等单位将重点科室的水龙头从手触式改成感应式或脚踏式，有效降低了交叉感染风险。

二、存在的问题

（一）护理方面

1、管理不规范的问题。部分卫生院护理日常督导工作无记录，如北景港中心卫生院、幸福卫生院、禹山镇中心卫生院等；部分卫生院护士存在上班期间发过肩、戴首饰、指甲过长等现象，如团洲乡卫生院、胜峰卫生院、操军镇卫生院、洪山头卫生院等；部分卫生院存在药品裸装、混装情况，如新河乡卫生院、团洲乡卫生院、新建卫生院、禹山镇中心卫生院；部分卫生院高危药品无专柜、无警示标识，特殊药品未按规定保存、部分药品过期，如洪山头卫生院、终南卫生院、幸福卫生院、三封寺镇卫生院等；部分卫生院抢救车管理未做到“四定三及时”，抢救车内物品、药品无固定数量，如新河乡卫生院、团洲乡卫生院、胜峰卫生院；抢救车内一次性用品过期，如操军镇卫生院，章华镇卫生院；抢救车内无呼吸囊，如三封寺镇卫生院、东山镇中心卫生院、万庾镇卫生院、洪山头卫生院；部分卫生院抢救室抢救设备未处于备用急救状态，如洪山头卫生院、三封寺镇卫生院、插旗镇卫生院等。

2、记录不规范的问题。部分卫生院护理文书记录不全，如新建卫生院、鲇鱼须镇中心卫生院、宋家嘴卫生院；部分卫生院医嘱单上执行与查对为同一人，如操军镇卫生院，胜峰卫生院、终南卫生院、洪山头卫生院；部分卫生院输液卡未严格执行双签名，如鲇鱼须镇中心卫生院、团洲乡卫生院、胜峰卫生院、宋家嘴卫生院、东山镇中心卫生院等。

3、培训不扎实的问题。部分卫生院新入职护士未进行上岗培训，无护理培训计划、无培训图片，如禹山镇中心卫生院、插旗镇卫生院、鲇鱼须镇中心卫生院、新建卫生院等。“三基”抽考21名护士，最高分90分（洪山头），最低分34分（新建）。

  （二）院感方面

1、院感管控不规范的问题。部分卫生院建立了医院感染管理小组，但未对院内重点科室开展院科两级督查，未开展医院感染监测，未对村卫生室开展两次以上院感监督，如三封寺镇卫生院、禹山镇中心卫生院、插旗镇卫生院、治河渡镇卫生院、新建卫生院、鲇鱼须镇中心卫生院等；万庾镇卫生院灭菌物品（棉签、棉球、纱布等）启用后，使用时间超过24小时；鲇鱼须镇中心卫生院配制皮试液不符合要求；团洲乡卫生院、洪山头卫生院、三封寺镇卫生院静脉输液未现配现用，且将配置好的溶液全部放置于病房；非原装碘酒、乙醇容器未规范使用，使用中的酒精、络合碘、棉签未标开封时间，如万庾镇卫生院等；东山镇中心卫生院、幸福卫生院换药室设置不规范；操军镇卫生院、终南卫生院、洪山头卫生院、万庾镇卫生院换药室环境卫生较差；操军镇卫生院、终南卫生院、章华镇卫生院换药室有一次性用品过期现象。部分卫生院的消毒供应室制度不健全，布局不合理，清洗、包装、消毒、灭菌工作流程不规范，如北景港镇中心卫生院、东山镇中心卫生院、治河渡镇卫生院、万庾镇卫生院、终南卫生院、二人民医院、鲇鱼须镇中心卫生院、操军卫生院等。部分卫生院压脉带数量配备不足，未做到“一人一用一消毒”，如胜峰卫生院、章华镇卫生院等；梅田湖镇卫生院消毒液配置方法不正确；北景港镇中心卫生院、新河乡卫生院、操军镇卫生院处置室消毒隔离制度执行不严；终南卫生院、塔市驿卫生院、章华镇卫生院、东山镇中心卫生院治疗车未严格分区、垃圾桶未加盖。洪山头卫生院、插旗镇卫生院、万庾镇卫生院检验室仪器设备表面、物体表面未按规定每天做清洁或消毒，未进行紫外线强度监测，紫外线灯管未及时更换。

2、医疗废物处置不规范的问题 部分卫生院破损的安瓿瓶未按锐器进行处置或锐器盒使用错误，如北景港中心卫生院、新河乡卫生院、终南卫生院；部分卫生院医疗垃圾未使用鹅颈式封口，如操军镇卫生院、二人民医院、胜峰卫生院；部分卫生院医疗废物登记不规范，存在漏登现象，如新建卫生院。

3、培训不扎实的问题。部分卫生院无年度医院感染管理相关知识和技能培训计划，培训计划内容不详实，培训资料不完整，无课件、签到、照片及考卷等,如胜峰卫生院、插旗镇卫生院等。抽查部分卫生院医务人员，手卫生操作不熟练，职业防护措施不熟悉，发生职业暴露后的应急处置流程不熟悉，如操军镇卫生院、万庾镇卫生院、宋家嘴卫生院等。

三、后段工作要求

1、进一步加强监督管理。各单位要充分发挥护理质量质控小组监督作用，及时纠正护理差错、有效落实整改措施，特别是要抓好“三查八对”，确保护理安全。要进一步加强医院感染管理，着力建强感控督导员队伍，提升医院感染管理水平。

2、进一步提升服务水平。要积极开展优质护理服务，落实好护士仪表规范化等各项管理措施，抓好护士“三基三严”以及相关技能训练和考核工作，规范新进人员入科培训，不断提升护理专业技术水平。原则上每月开展一次护理培训，每季度开展一次院感培训，每年至少对村卫生室进行两次培训。

3、进一步强化督导检查。今年，县局将进一步加强对乡镇卫生院的护理礼仪规范、护理文书书写、核心制度落实、消毒隔离制度落实、安全注射、药品管理、院感防控质量等工作的督查，对工作落实不力的单位将予以通报批评或处罚，督查情况将纳入2021年度目标考核范畴。

华容县卫生健康局

2021年3月12日