华合发[2014]5号

 

 

华容县农村合作医疗管理委员会

关于印发《华容县2015年度新型农村合作医疗

工作方案》的通知

 

各乡镇人民政府、县直有关单位、各定点医疗机构：

《华容县2015年度新型农村合作医疗工作方案》经县合作医疗管理委员会研究、讨论通过，现印发给你们，请认真遵照执行。

 

 

２０１４年１２月１５日

 

 

主题词：合作医疗  工作方案  通知

抄  送：湖南省农村合作医疗领导小组、市卫生局、县委办、

县人大办、县政府办、县政协办

华容县农村合作医疗管理委员会办公室      2014年12月15日印发

（共印100份）

华容县2015年度新型农村合作医疗

工  作  方  案

 

新型农村合作医疗制度是党中央、国务院为解决农村居民看病就医问题而建立的一项基本医疗保障制度，是落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的重大举措。近年来，我县新农合制度框架和运行机制基本建立，新农合工作取得了显著成效，农村居民医疗负担得到减轻，卫生服务利用率得到提高，因病致贫、因病返贫状况得到缓解。为确保我县合作医疗工作持续、健康有序推行，结合我县实际，特制订本方案。

一、指导思想

认真贯彻落实《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》和《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革暨实施方案的通知》国发[2012]12号及国家发改委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》发改社会[2012]2605号等文件精神，坚持把新型农村合作医疗工作作为以人为本，执政为民，履行政府承诺，树立政府形象，维护农民切身利益，构建和谐社会的大事来抓。进一步深入发动，落实有关政策，强化工作责任，完善运行管理机制，不断满足参合群众常见病、多发病的医疗需求，保障群众“小病不出乡、大病不出县”，努力提高农村居民健康保障水平。

二、管理机构

（一）华容县新型农村合作医疗管理委员会

主      任：喻  文

副  主  任：蔡勋华  张兴中  李学松  鲁明河

常务副主任：李学松

成      员：蔡永明  胡渝华  周文胜  杨志斌

            余新奇  方志刚  龚成明　谢四明

华容县新型农村合作医疗管理委员会下设办公室，谢四明任办公室主任。

（二）华容县新型农村合作医疗监督委员会

主  任：张兴中（兼）

副主任：聂迪钧  彭水洪  廖权赋

成  员：昌立志  丁德山  罗会泉  黎光和

监督委员会下设办公室，办公地点设卫生局，昌立志兼任办公室主任。

三、工作原则

（一）坚持党委领导，政府负责的原则。本着“农民参与，政府资助，县办县管，以收定支，保障适度”的工作方针，坚持党委领导、政府组织、农民自愿参与，确保新农合资金科学管理，略有节余。

（二）坚持以大病统筹为主的原则。主要对参合群众因病在定点医院住院治疗的费用按照有关规定给予补助，进一步帮助农村居民缓解“因病致贫、返贫”问题。

四、目标要求

（一）明确参合条件与个缴资金筹集。参合条件、筹资标准和任务完成具体按华合发[2014]3号文件落实。各乡镇人民政府于12月15日前将参合农户花名册自行录入到合作医疗信息网络管理系统，登记造册工作必须做到有钱就有人，有人就有户，有户就有册，有册就有卡，钱、人、户、册、卡五个环节不可缺一。对错报、漏报、瞒报农村合作医疗参与人数，造成参合患者不能领取住院补助的，其损失由相关单位和责任人负责。凡参加其它基本医疗保险（含城镇职工、城镇居民）不得重复参加农村合作医疗。凡2015年元月1日后年度内出生的新生婴儿因病住院的随母享受出生当年新农合补助待遇。

（二）落实配套资金和工作经费。根据国务院和省政府关于提高农村合作医疗财政补助标准的政策规定，2015年度筹资水平为人平450元标准，其中，中央及省、市、县地方财政配套为360元/人。县财政局要按上级配套资金时限规定与要求，保证配套资金按时按比例足额拨付。同时要按实际参合人数人平1元标准预算筹资工作经费。

（三）明晰工作责任。全面实现“即时结报”工作后，各乡镇合管办仍然负责新农合政策宣传、个缴资金收集、参合信息入微整册、辖区内补偿情况两级公示以及慢性病初审评议、呈报和协助调查处理新农合违纪违规等工作职责。

县、乡定点医疗机构必须切实加强医务人员新农合政策专项培训并建立新农合政策咨询窗口及宣传栏、补偿公示栏，并保证即时结报窗口场地、设备、人员能满足新农合工作需求和为参合患者提供方便优良的服务。同时各定点医院及相关科室有责任及时核实住院患者本人参合信息与身份信息是否一致，并对冒名顶替等弄虚作假行为有义务制止和向新农合管理部门举报。

县、乡两级合作医疗管理机构应根据工作需要配齐工作人员，并保持相对稳定，其人员的工资和经费由同级财政负责，不得从合作医疗基金中列支。

（四）加强审核和兑付管理。坚持按照省内定点医院就医住院补助网络审核程序即时结报，参合患者入住院时需及时提供参合IC卡和身份证（或户口本）。县外就医患者出院后凭发票、诊断证明、出院小结、费用总清单及参合IC卡、身份证和邮政存折直接到县合管办大厅审核办理兑付手续。为了方便结算和防范虚假行为，参合患者入院时定点医疗机构必须查验IC卡和身份证（户口本），并保证住院费用明细实时上传省、县农合信息平台。县外非定点医疗机构住院的，必须提供住院医保科或住院科室电话，以备查询，否则不予补偿。

（五）加强定点医疗机构管理。①定点医疗机构要认真贯彻执行《湖南省卫生厅关于印发<湖南省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（暂行）>的通知》（湘卫合医发[2007]2号文件）精神，规范医疗行为，建立健全医院规章制度，将农村合作医疗制度的执行情况纳入医院，科室和工作人员考核的内容，定期进行考核评估。坚持住院病人实时足额缴费和出院实时结算制度，坚持住院病人费用一日一清单及除外费用告知制度和补偿公示制度，自觉接受群众监督，确保参合农民得到优质、安全、方便、廉价的医疗服务。②严禁定点医疗机构将门诊病人纳入住院补助，控制医药费用不合理增长。③建立健全新农合定点医院的准入和退出机制，通过协议实行动态管理。县内定点医疗机构必须每年向县合管办签订《农村合作医疗定点医疗机构医疗行为责任承诺书》。④参合患者在非定点的Ⅱ级以上民营医院住院的医疗费用降低补助比例20%。非定点Ⅱ级以下的民营医院，承包公立医院、村卫生室、私立诊所、定点医疗机构下设社区医疗机构和承包科室的住院医疗费用不予补助。⑤参合患者凡在长三角、珠三角、京津等经济发达地区医疗机构就医的一律上浮一个医疗级别予以补偿。

（六）严格履行转诊制度。定点医疗机构对本院无条件诊治的病人应根据《国务院医疗机构管理条例》和《华容县新型农村合作医疗实施办法》（试行）第24、25条规定实行逐级转诊，正确引导参合农民看病就医。凡转省、市级医院的患者必须严格履行转诊报告审批制度，县外务工人员和外出人员在当地就医住院治疗的病人应当履行电话报告登记。

（七）规范住院发票复印件管理。参合农村居民外出务工（含学生）同时又参加了用人单位职工医疗保险的住院患者以及参加了社会商业保险的住院患者，需要原始发票到保险机构理赔的，必须到保险机构办理理赔手续后，带齐本人参保保单原件、发票及诊断证明复印件、保险理赔分割单等资料（加盖保险机构公章后），其剩余部分再按相关规定办理农村合作医疗补助手续。否则一律不予办理兑付。重复参加基本医疗保险的由参保人员选择一方报销，不得重复报销。

（八）有计划的实行健康体检和大病筛查工作，帮助参合农民提高抗大病的风险和水平。

（九）全面实行参合农民在省、市、县、乡级定点医疗机构住院即时结报方式，方便参合农民在全省范围内就医补偿。

（十）完善费用支付和结算机制。进一步探索推行临床路径管理下，单病种限价、总额预付制等多种付费结算方式。

（十一）在基层卫生院开展实施一般诊疗费制度，具体按华合医发[2011]3号文件要求执行。

（十二）完善意外伤害病种引入商业保险公司参与管理机制，继续将我县意外伤的受理、勘查、补偿全权委托中国人民人寿保险公司华容支公司进行。

（十三）落实统筹区域内五保户住院全免政策并实行五保户首诊包干负责制，凡需出乡治疗的必须有乡镇卫生院转诊证明方可即时结报。

（十四）严格落实并执行省卫计委关于做好新农合重大疾病按病种付费的工作实施意见。

（十五）积极开展大病保险工作，即重大疾病第二次补偿工。

（十六）鼓励支持中医药发展，将对统筹区域内同级别中医院住院降低起付线100元，并对部分中医适宜技术门诊治疗纳入补助范围，以及部分纯中药制剂、原药（不含超微颗粒）提高5%－10%纳入补助。

五、补助标准

根据中央、国务院、省政府有关合作医疗现行政策调整要求，决定2015年度按合作医疗基金总额的80%用于“大病统筹”。门诊统筹基金按合作医疗基金总额的20%提取，用于家庭门诊统筹及严重慢性疾病门诊补助、健康体检等，其中按人平60元的标准，用于家庭成员支付门诊医药费（含村卫生室一般诊疗费）。统筹基金由县合管办统一管理。具体补助标准如下：

（一）起付线标准。省、市、县、乡（镇）各级定点医疗机构住院起付线分别为每次1500元、1000元（岳阳市定点除市一、市二、市中医院外其它市级定点医疗机构均为800元）、500元（县内定点医院除县人民医院外，其它县直定点医疗机构均为400元）、200元，非定点民营医疗机构为1500元（省级定点医院即时结报，按省卫生厅统一标准执行）。

（二）可报费用补助比例。省级定点医院住院可报费用1万元内按50%，1-2万元以内按55%，2-3万以内按60%，3万以上部分按65%；市级定点医院住院可报费用1万元内按55%，1-2万元以内按60%，2万以上部分按65%；县级定点医院住院可报费用为70%；乡（镇）级定点医院住院可报费用为3000元以内90%，3000元以上部分80%；非定点民营医疗机构一律为40%；无责任方意外伤在省、市、县、乡住院的可报费比例分别为50%、50%、55%、70%。

（三）封顶线标准。每人每年累计补偿金额封顶不超过20万元（含第二次大病补偿5万元）。无责任方意外伤补偿每人每年累计不超过2万元，严重慢性病和特殊单病种按另行规定落实。

（四）单病种定额补助标准。①符合计育政策分娩实现县内定点产科基本医疗全免，其中县人民医院1350元/人标准，县内其它县级产科医院按1250元/人，县内乡（镇）卫生院按700元/人包干到医院。县外县级及以上医院剖宫产按1250元/人，县外平产及县级以下剖宫产均按700元/人。②将符合生育政策的本县农村妇女不孕不育病种纳入补助范围（可报费用补助比例为50%），2年内1万元封顶。③蛇咬伤门诊治疗补助600元/人，狗咬伤门诊治疗补助200元/人。④结核病门诊治疗补助800元/人/年。⑤慢性血吸虫门诊治疗200元/人/年。⑥颈、肩、腰、腿痛门诊治疗按60%纳入补助（每日费用乡镇卫生院限30元内、县级限50元内），全年补助600元封顶（含非手术住院治疗）。⑦老年白内障手术每只眼补助1200元。⑧门诊碎石术限额300元/次。⑨翼状胬肉切除术每只眼补助700元。⑩肾病综合症透析300元/人次（含基本药物、材料等）。门诊其它单病种补助以调整后公布为准。

（五）特殊群体补助标准。①农村参合五保户在定点医院住院的按相应医院级别分别提高10个百分点予以补助，其起付线及剩余部分由民政部门负责统筹解决。②对儿童（14周岁以内）先心病、白血病、妇女两癌（乳腺癌、宫颈癌）、终末期肾病、耐多药结核病、农村聋儿（6岁内）人工耳蜗植入抢救性治疗、肺癌、胃癌、直肠癌等疾病在定点医院且按规定治疗方式进行的列入大病救治范畴（凡恶性肿瘤病人需出具病理诊断报告单），并严格按湘卫合医发[2014]1号文件精神执行。

（六）特殊门诊病人补助标准。①将未列入单病种补助的恶性肿瘤病人门诊放疗、化疗、透析治疗费用视为住院纳入补助（必须附病理诊断证明报告单）。②将器官移植术后病人门诊抗排斥用药（凭申请在定点医药点购药）纳入补助，年度封顶1.5万元，补助比例为60%。

（七）严重慢性病补助标准。对符合25种严重慢性病症的参合患者凭县级及以上医院有效诊断证明、近期复查检验结果和与之治疗相符的县级及以上公立医院购药电脑发票及处方清单，分层次予以补助。①年度内医疗消费在5000元以上患者，在11月至12月20日前凭相关资料至县合管办办理补付手续，逾期不予受理。补助比例为50%，年度6000元封顶。②年度医疗消费在5000元以下患者，以乡镇为单位实行总量控制，坚持有效票据优先，病重优先，困难户优先，补助比例为不大于40%，年度封顶为2000元。由本人或家属于11月中上旬向户口所在地村、场、居委会提出申请和提供相关资料，具体操作按慢性疾病补助实施方案予以执行。

（八）适度扩大补偿范围。为充分体现农村合作医疗住院补助政策的公平性、合理性，决定：①将严重影响生活质量的先天性畸形或疾病并畸形分形术矫正其医疗费纳入补助范围。②将严重疾病致蛋白质合成减少，丢失和急性大量出血的患者在住院期间根据病情需要补充蛋白质、输血抢救的费用按50%比例纳入补助范围。③将心脏病等重大疾病住院手术中的材料费3万元以内按不超过50%纳入补偿范围。④将省、市住院的重大疾病住院前72小时急门诊费用视为住院纳入补偿范围。⑤将在定点医院门诊手术的医药费视为住院纳入补助范围。⑥将基本目录外且属全省统一招标采购中标范围或经有关部门批准同意的医院制剂的药品费用按50%标准纳入补偿范围。⑦将费用较高的特殊检查（ECT、PET-CT、MRI等）及特殊治疗如电疗、磁疗、光疗等辅助治疗项目费用3000元以内按50%标准纳入补偿范围，3000元以上部分全部自负。⑧将纯中药住院治疗的补偿比例提高5%。

（九）重大疾病第二次补助标准。将政策范围内个人年度住院累计自负费用（住院核算金额减补助金额）在1.2万元以上的患者实行第二次补助，补助比例为50%，封顶线为5万元（不孕症等单病种不纳入补助范畴）。

（十）其它不予补偿或限制补助项目。因违法犯罪自残自杀、吸毒服毒、交通事故、医疗事故、打架斗殴、酗酒、工伤以及无证无牌、酒后驾驶等违反交通法规行为产生的医疗费用和法律规定其它应当自付或他方负责发生的医疗费不列入补偿范围，对发生意外伤住院不及时报告，导致无法查实的，弄虚作假欺骗的均不予补偿。凡本方案中未涉及的项目均按《湖南省新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目范围》（湘合医组字[2012]2号文件）执行。

六、监督管理

（一）县乡合作医疗监督委员会全程监督本辖区内的合作医疗工作，定期不定期地组织相关职能部门，对凡涉及到合作医疗工作的部门单位实行检查监督，并向社会公布检查结果。

（二）审计部门定期实行监督专项审计合作医疗基金使用情况，并提交审计报告，纠正和处理审计中发现的问题，规范基金专项使用。

（三）县卫生局、县合管办要切实加强对全县定点医疗机构的监督管理，防止定点医疗机构乱作检查，滥用药物、超规定出院带药、过度医疗消费和滥收费等。严肃查处定点医院将门诊病人、留观病人、挂住病人纳入住院甚至帮助患者掩盖病史出具虚假病历套取合作医疗资金补助的行为。对定点医疗机构实行定期不定时的工作督查，对参合住院患者随时跟踪调查，对查出问题的单位和个人予以处理、通报，并督查整改。

（四）乡镇合管办对本乡镇医疗机构和参合农民进行监督管理，重点监督医疗机构服务、收费，并核实参合农民身份，防止冒名顶替住院套取合作医疗资金补助。

（五）严格落实公示制度。乡镇合管办负责每月，村负责每季度一次上墙公示、广播公示。

（六）凡涉及到单位与个人违纪违规行为，一律按照《湖南省新型农村合作医疗违规行为处理规定》和《华容县新型农村合作医疗违纪违规责任追究实施细则》（华合发[2004]1号）和《华容县新型农村合作医疗定点医疗机构违纪违规问责办法》（华合发[2005]2号）给予处理。

七、原文件政策规定与本方案相违背的以本方案为准。解释权在县合作医疗管理委员会办公室。