华合办函[2013]1号

 

 

关于规范意外伤害住院病历现病史记录的

几 点 意 见

 

各定点医疗机构：

为了进一步规范意外伤害补偿制度，加强对意外伤害住院病人“有”、“无”责任方的鉴定，积极配合中国人民人寿保险华容支公司对意外伤害的调查核实工作，保证准确、及时为新农合意外伤害是否补偿提供仲裁依据。根据湖南省卫生厅《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准（修订版）》的要求，现就意外伤害住院病历现病史记录提出几点意见。

一、意外伤害住院病人病历现病史记录应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

二、损伤、中毒的外部因素：所造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如意外触电、火灾、机动车辆翻车、相碰撞、误服有毒药物、酗酒、吸毒、打架斗殴、工伤等原因致伤，都不可以笼统地填写车祸、外伤、中毒等。

三、入院记录现病史与出院小结的记录内容保持基本相符。

四、入、出院诊断与现病史记录提供的依据要符合。

五、意外伤害住院病历现病史记录对意外事故发生的时间、地点，是自伤，是他人原因致伤都要详细描述。伤者入院后经检查确诊与伤害无关的疾病，如高血压、糖尿病、慢性活动性肝炎等应分清主次，合理安排，予以记录清楚。

六、意外伤害现病史凡没有按规定描述清楚的病例（案），所造成的纠纷与经济损失应由经治医师承担责任，医疗机构承担相关责任。

附件：意外伤害住院病历现病史记录示例

 

 

华容县农村合作医疗管理委员会办公室

二Ｏ一三年一月八日

 

 

 

 

附件

 

意外伤害住院病历现病史记录示例

 

1、患者于昨天下午5时左右在县城购物骑摩托车返回，通过花子坟路段时与对面一辆三轮摩托车发生碰撞……。

2、患者于今天上午9时左右在自家屋面上检修（或帮他人检修、装修、在某建筑工地），因不小心从4米高的屋顶上滑落倒地……。

3、患者于今天中午12时左右与邻居（或同事、朋友、他人）发生争吵打架……。

4、患者于昨天上午11时左右在自家农田劳动后回家半路途中被前面一辆摩托车碰伤……。

5、患者于昨天上午9时在自家门前行走时，因路面结冰路滑不小心滑（摔）倒……。

6、患者于今天上午12时左右在自家农田或棉花田打农药发生皮肤（或自服农药、他人投毒）中毒……。