华合办函[2013]2号

 

关于进一步加强和完善新农合意外伤管理的建     议                                                         

 

中国人民人寿保险省、市、县公司：

为了认真贯彻落实华容县农村合作医疗管理委员会关于印发《华容县2013年度新型农村合作医疗工作方案》的通知（华合发[2013]1号）文件精神，我县新农合意外伤住院补偿引入商业保险参与管理机制，从2012年12月4日正式与你们华容支公司合作经办意外伤服务工作。在你们的高度重视和支持下，在华容支公司全体员工的积极努力下，逐步呈现了生机和活力，截止元月30日止，仅一个月的时间，受理意外伤害报案495人次，现场勘查了376人次，已成功排除了100起，排除率占27%，对有争议的个案，疑案保持了及时沟通与协商解决。其它相关工作初有成效，双方合作形成了一些共识和理解。但还存在一些急需期待解决的困难和矛盾。现就我们双方工作中存在的几个问题提出以下建议：

一、合理配备勘查专职人员与车辆：勘查专职人员与勘查车辆配备是内部建设和提高工作效益，保证工作需要的一个重要方面。我县参合群众人数较多，2013年度达59.6万人，意外伤害住院报案每天平均15人次以上，加之地理环境复杂，北至湖北石首市、监利县，南至南县，南北相距140公里路程，意外伤害现场勘查工作任务异常艰巨。意外伤害发生具有季节性、偶发性、时效性等特征，现场勘查更有它的特殊性。拖延时间过长，将增加现场勘查与调查核实难度，影响有无责任方的甄别。因此建议在现有勘查专职人员2名的基础上急需增加2名勘查专职人员、勘察车辆2至3台，做到当天报案受理、当天及时赶到现场勘查取证，把有责任方的意外伤理赔降低到最低限度，对减少新农合资金流失和提高保险公司效益都有非常明显的作用，同时，在患者出院前又及时提交了调查报告，保证了及时兑付，避免了意外伤住院患者与医院负责人、经治医生、经办机构工作人员、政府机关发生矛盾与纠纷。

二、意外伤害补偿资金结算：意外伤害住院病人医疗费用补偿的结算是新农合一项重要工作，华容支公司与县内定点医疗机构和患者申报补助资金的程序一律要按照新农合资金管理办法执行。为了便民，参合患者的家属、亲属、本村（场）负责人均可申请医疗费用补助。申请人必须提供合作医疗卡：有效身份证件（身份证、户口本）：疾病诊断证明；出院小结；住院费用一日清单；住院发票；邮政存折；附加人民人寿保险公司出示的意外伤害调查报告共8项资料。补偿申请人自计算机打印单据之日起，到邮政领取医疗补偿金时间不能超过15天。华容支公司应根据县内定点医院意外伤害住院病人结算时间先排单预约告知制，对定点医疗机构结算申请资料审批之后，补偿结算资金拨付时间不能超过一星期。

三、参合患者信息资料的纠错处理：根据2013年卫生部有关新型农村合作医疗计算机网络系统管理的要求，自2013年起参合农民必须在户口所在地参加新农合，杜绝城乡农村居民重复参加医疗保险。当时参合人的信息资料在登记和录入中难免有错误，如姓名同音字、身份证号不符、身份证号与年龄不相符等。因此华容支公司服务大厅在参合患者申报补偿时发现参合患者姓名有“同音字”或“身份证号”有误，应及时与县合管办沟通联系，参合患者凭相关证件给予纠错，并按特殊情况及时处理，简化、优化手续，方便群众。

四、意外伤害资金管理：县合管办根据年度资金总额实行季度分解即时足额预拨，人民人寿保险公司应及时出示本公司收款收据，县合管办会计将收款收据记入账面往来，保险公司不得使用发票代替。人民人寿保险公司每月将意外伤害住院病人补偿资金与县合管办财会室结算对账，然后由财会人员记账冲减账面往来预拨款。双方必须严格执行国家有关法律法规，建立健全资金内部管理机制，接受财政、审计部门监督与资金使用审核、审计。

五、工作经费：华容支公司工作人员的工资和工作经费应列入上级公司年度足额预算，每月及时拨付，可否采用备用金制，保证经办机构工作正常运转和工作人员待遇及时到位。

新农合意外伤害引入商业保险经办是一项新鲜事物，是医保机制改革的重要举措，这有待我们不断创新，不断深化，不断完善，共同努力促进新农合制度的巩固发展，建立长效的合作互信关系平台。对以上提出的五点建议请予认真研究，尽快落实。 

 

 

 

二0一三年二月五日