华容县2013年度新型农村合作医疗

工  作  方  案

 

新型农村合作医疗制度是党中央、国务院为解决农村居民看病就医问题而建立的一项基本医疗保障制度，是落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的重大举措。近年来，我县新农合制度框架和运行机制基本建立，新农合工作取得了显著成效，农村居民医疗负担得到减轻，卫生服务利用率得到提高，因病致贫、因病返贫状况得到缓解。为确保我县合作医疗工作持续、健康有序推行，结合我县实际，特制订本方案。

一、指导思想

认真贯彻落实《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》和《卫生部等五部门关于巩固和发展新农合制度的意见》等文件精神，坚持把新型农村合作医疗工作作为以人为本，执政为民，履行政府承诺，树立政府形象，维护农民切身利益，构建和谐社会的大事来抓。进一步深入发动，落实有关政策，强化工作责任，完善运行管理机制，不断满足参合群众常见病、多发病的医疗需求，保障群众“小病不出乡、大病不出县”，努力提高农村居民健康保障水平。

二、工作原则

（一）坚持党委领导，政府负责的原则。本着“农民参与，政府资助，县办县管，以收定支，保障适度”的工作方针，坚持党委领导、政府组织、农民自愿参与，确保新农合资金科学管理，略有节余。

（二）坚持以大病统筹为主的原则。主要对参合群众因病在定点医院住院治疗的费用按照有关规定给予补助，进一步帮助农村居民缓解“因病致贫、返贫”问题。

三、目标要求

（一）明确参合条件与个缴资金筹集。根据卫农卫发[2012]36号及湘合医组字[2012]1号文件关于我省自2013年起参合农民个人筹资提高到60元/人·年的精神（具体按华合发[2012]3号文件落实）。各乡镇人民政府于12月15日前将参合农户花名册自行录入到合作医疗信息网络系统，登记造册工作必须做到有钱就有人，有人就有户，有户就有册，有册就有卡，钱、人、户、册、卡五个环节不可缺一。对错报、漏报、瞒报农村合作医疗参与人数，造成参合患者不能领取住院补助的，其损失由相关单位和责任人负责。凡参加其它基本医疗保险（含城镇职工、城镇居民）不得重复参加农村合作医疗。凡2013年元月1日后年度内出生的新生婴儿因病住院的随母享受新农合补助待遇。

（二）落实配套资金。根据国务院和省政府关于提高农村合作医疗财政补助标准的政策规定，2013年度筹资水平为人平340元标准，其中中央财政对参合农民每人每年补助156元；省、市、县财政按湘财预[2010]184号文件规定比例配套，对参合农民每人每年补助124元。县财政局要按上级配套资金时限规定与要求，保证配套资金按时按比例足额拨付。

（三）明晰工作责任。全面实现“即时结报”工作后，各乡镇合管办仍然负责新农合政策宣传、个缴资金收集、参合信息入微整册、辖区内补偿情况两级公示以慢性病摸底评议、呈报和协助调查处理新农合违纪违规等工作职责。

县、乡定点医疗机构必须切实加强医务人员新农合政策专项培训并建立新农合政策咨询窗口及宣传栏、补偿公示栏，并保证即时结报窗口场地、设备、人员能满足新农合工作需求和为参合患者提供方便优良的服务。

县、乡两级合作医疗管理机构应根据工作需要配齐工作人员，并保持相对稳定，其人员的工资和经费由同级财政负责，不得从合作医疗基金中列支。

（四）加强审核和兑付管理。坚持按照省内定点医院就医住院补助网络审核程序即时结报，参合患者入住院时需及时提供参合IC卡和身份证（或户口本）。县外就医患者出院后凭发票、诊断证明、清单及参合IC卡、身份证和邮政存折直接到县合管办大厅审核办理兑付手续。为了方便结算和防范虚假行为，参合患者入院时定点医疗机构必须查验IC卡和身份证（户口本），并保证住院费用明细实时上传省、县农合信息平台。

（五）加强定点医疗机构管理。①定点医疗机构要认真贯彻执行《湖南省卫生厅关于印发<湖南省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（暂行）>的通知》（湘卫合医发[2007]2号文件）精神，规范医疗行为，建立健全医院规章制度，将农村合作医疗制度的执行情况纳入医院，科室和工作人员考核的内容，定期进行考核评估，并与目标管理考核和奖金分配挂钩，确保参合农民得到优质、安全、方便、廉价的医疗服务。②严禁定点医疗机构将门诊病人纳入住院补助，控制医药费用不合理增长。③建立健全新农合定点医院的准入和退出机制，通过协议实行动态管理。县内定点医疗机构必须每年向县合管办签订《农村合作医疗定点医疗机构医疗行为责任承诺书》。④参合患者在非定点的Ⅱ级以上民营医院住院的医疗费用降低补助比例20%。非定点Ⅱ级以下的民营医院，承包公立医院、村卫生室、私立诊所、定点医疗机构下设社区医疗机构和承包科室的住院医疗费用不予补助。

（六）严格履行转诊制度。定点医疗机构对本院无条件诊治的病人应根据《国务院医疗机构管理条例》和《华容县新型农村合作医疗实施办法》（试行）第24、25条规定实行逐级转诊，正确引导参合农民看病就医。凡转省、市级医院的患者必须严格履行转诊报告审批制度，县外务工人员和外出人员在当地就医住院治疗的病人应当履行电话报告登记。

（七）规范住院发票复印件管理。参合农民外出务工（含学生）同时又参加了用人单位职工医疗保险的住院患者以及参加了社会商业保险的住院患者，需要原始发票到保险机构理赔的，必须到保险机构办理理赔手续后，带齐本人参保保单原件、发票及诊断证明复印件、保险理赔分割单等资料（加盖保险机构公章后），其剩余部分再按相关规定办理农村合作医疗补助手续。否则一律不予办理兑付。重复参加基本医疗保险的由参保人员选择一方报销，不得重复报销。

（八）有计划的实行健康体检和大病筛查工作，帮助参合农民提高抗大病的风险和水平。

（九）全面实行参合农民在省、市、县、乡级定点医疗机构住院即时结报方式，方便参合农民在全省范围内就医补偿。

（十）完善费用支付和结算机制。进一步探索推行临床路经管理下，单病种限价、总额预付制等多种付费结算方式。

（十一）在基层卫生院开展实施一般诊疗费制度，具体按华合医发[2011]3号文件要求执行。

（十二）将意外伤害病种引入商业保险公司参与管理机制。

四、补助标准

根据中央、国务院、省政府有关合作医疗现行政策调整要求，决定2013年度按合作医疗基金总额的80%用于“大病统筹”。门诊统筹基金按合作医疗基金总额的20%提取，用于家庭门诊统筹及严重慢性疾病门诊补助、健康体检等，其中按人平48元的标准，用于家庭成员支付门诊医药费（含村卫生室一般诊疗费）。统筹基金由县合管办统一管理。具体补助标准如下：

（一）定点医疗机构住院补助标准。省级医院住院补助标准为60%，市级医院住院补助标准为65%，县级医院住院补助标准为80%，乡镇（中心）卫生院住院补助标准住院治疗费用100至1000元为100%，1000至2000元为90%，2000元以上为80%。

（二）补助封顶线。住院大额费用补助封顶线为15万元。

（三）无责任方意外伤封顶线补助标准。凭委托商业保险机构出具的无责任调查报告其无责任方意外伤住院医疗费用按60%比例补助，封顶限额补助为1.5万元。因违法犯罪、自残、自杀、服毒、吸毒、交通事故、医疗事故、打架斗殴、酗酒、工伤等以及法律规定其它应当自付或他方负责所发生的医疗费用不列入补助范围。

（四）单病种定额补助标准。计划内分娩实现县内定点产科医院基本医疗全免。其中县人民医院按1350元/人标准、县内其他县级产科医院按1250元/人、县内乡级产科按700元/人包干到医院。县外县级及以上剖宫产按1250元/人、县外平产及县级以下剖宫产均按700元/人。蛇咬伤补助为400元，狗咬伤为200元。结核病门诊全免费治疗600元/人·年，慢性血吸虫病门诊全免费治疗化疗200元/人/·年。颈、肩、腰、腿痛病门诊每日限30元，年度600元封顶。

（五）起付线标准。省级医院1000元，市级医院500元，县级医院300元，乡镇（中心）卫生院100元。

（六）特殊门诊病人补助标准。

①尿毒症等（血透、腹透）的门诊透析治疗费用视同住院纳入补助；②器官移植术后病人门诊使用抗排拆反应治疗费用按60%的比例纳入补助（凭申请在定点医药点购药），年度封顶补助15000元；③将年度超过5000元以上的严重慢性病门诊医药费，凭县级及以上定点医院诊断证明书、复查资料和医院有效电脑发票按60%的比例纳入补助，年度封顶7200元（参合患者在每年12月底前凭相关资料到县合管办办理补付手续）。包括各种恶性肿瘤病人的门诊放疗、化疗费用，高血压Ⅲ期、糖尿病Ⅱ型、慢性肝病、肾病、精神病分裂症等。

（七）关爱弱势群体。①实现统筹地区内五保户住院全免制度，农村参合五保户在定点医院住院的，按相应级别医院提高10个百分点予以补助。其起付线及剩余部分由民政负责统筹解决。②加强农村重大疾病救治工作。全面落实（湘卫合医发[2012]1号文件）精神。③落实特殊困难群众重大疾病第二次补偿政策，具体按华发《关于加强和改进慈善工作促进慈善事业发展的意见》执行。

（八）定点专科医院补助标准。县级以下定点专科医院住院费用按县级医院补助比例标准，县级以上（含县级）定点专科医院住院医疗费用按Ⅲ级医院比例补助标准。

（九）严重慢性病门诊补助标准。严重慢性病（300元以上）门诊补助实行总量控制。坚持有效票据的优先，病重的优先，困难户优先。本年度参合人群严重慢性疾病门诊专项补助比例调整为不大于50%，年度补助封顶为2400元。具体操作按慢性疾病补助实施方案予以执行。

（十）提高中医药补助标准。鼓励定点医疗机构对参合患者临床使用中药和中医传统技术治疗，中药、中医传统技术治疗住院费用补偿比例按同级医疗机构比西医治疗费用提高比例5%。

（十一）适度扩大补偿范围。为充分体现农村合作医疗住院补助政策的公平性、合理性，决定：①将严重影响生活质量的先天性畸形或疾病并畸形分形术、矫正术、修复术医疗费纳入补助范围；②严重慢性疾病致蛋白质合成减少、丢失和急性大量出血的患者，在住院期间根据病情需要补充白蛋白，输血抢救的费用按70%比例纳入补助范围。③将心脏病等重大疾病住院手术中的材料费30000元内部分按不超过50%纳入补偿范围，具体按湘合医组字[2012]2号文件执行；④将不孕不育住院治疗费纳入补助范围，年度封顶补助1万元。⑤在省、市住院的重大疾病住院前72小时内急门诊费视为住院，纳入补助范围；⑥在定点医院门诊手术的医药费视为住院纳入补助范围。⑦其它费用较高的特殊检查及特殊治疗项目500元以上按50%标准纳入补偿范围。

（十二）根据年度基金运行节余情况，住院医疗费用达到4万以上的参合患者，考虑按费用的一定比例进行第二次补助。

（十三）不予补偿范围。除本方案中已列入补偿范围的外，其余均按《湖南省新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目范围》（湘合医组字[2012]2号文件）执行。

五、监督管理

（一）县乡合作医疗监督委员会全程监督本辖区内的合作医疗工作，定期不定期地组织相关职能部门，对凡涉及到合作医疗工作的部门单位实行检查监督，并向社会公布检查结果。

（二）审计部门每年实行监督专项审计合作医疗基金使用情况，并提交审计报告，纠正和处理审计中发现的问题，规范基金专项使用。

（三）县合管办要切实加强对全县定点医疗机构的监督管理，防止定点医疗机构乱作检查，滥用药物、滥收费和过度医疗消费。严肃查处定点医院将门诊病人、留观病人、挂住病人纳入住院套取合作医疗资金补助。对定点医疗机构实行定期不定时的工作督查，对参合住院患者随时跟踪调查，对查出的问题予以通报，并督查整改。加强乡合管办预拨基金的管理，防止挤占、挪用、截留、贪污等问题。

（四）乡镇合管办对本乡镇医疗机构和参合农民进行监督管理，重点监督医疗机构服务、收费，并核实参合农民身份，防止冒名顶替住院套取合作医疗资金补助。

（五）严格落实公示制度。乡镇合管办负责每月，村负责每季度一次上墙公示、广播公示。

（六）凡涉及到单位与个人违纪违规行为，一律按照《湖南省新型农村合作医疗违规行为处理规定》和《华容县新型农村合作医疗违纪违规责任追究实施细则》（华合发[2004]1号）和《华容县新型农村合作医疗定点医疗机构违纪违规问责办法》（华合发[2005]2号）给予处理。