华容县人力资源和社会保障局

关于印发《2018年华容县医疗保险监督管理实施方案》的

通            知

各定点医疗机构、各协议药店：

现将《2018年华容县医疗保险监督管理实施方案》印发给你们，请认真遵照执行。

附：2018年华容县医疗保险监督管理实施方案

2018年3月28日

2018年华容县医疗保险监督管理实施方案

根据《湖南省基本医疗保险监督管理办法》、《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》（湘政发〔2016〕29号）文件精神，为了规范定点医疗机构、协议零售药店的行为，保障基本医疗保险基金安全，维护基本医疗保险参保人员、参保单位合法权益，加强医疗保险基金的管理，规范资金使用，促进医疗保险制度稳健运行，现结合我县实际，特制订本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，以维护基本医疗保险参保人员、参保单位合法权益为目的，以自查自纠、监督检查为手段，以建章立制、规范整改为措施，严查定点医疗机构和协议零售药店医疗保险基金使用存在的风险和违法违规问题，提升监督管理水平，促进定点医疗机构和协议零售药店规范管理，逐步形成自我约束的机制，更好地维护基金安全。

二、监督方式及内容

采取日常监督和专项监督、现场检查和非现场检查相结合的方式，加强对基本医疗保险的监督管理。

1.定点医疗机构的日常监督主要是采取非现场监督的形式，随机抽查出院结算住院病人医疗费用的上传数据，抽查一个季度内10－20份住院病历，严格加强医疗费用网上日常监督。定点医疗机构的专项监督主要是采取通过组织检查小组现场监督检查的形式。督查内容包括：①乡镇卫生院的重点是住院病人在床率、检查检验项目、抗生素的使用是否规范、小病大养等现象；②民营医院的重点是参保人员信息的核查、检查检验项目、收费是否合理、验用药是否规范、是否将门诊病人纳入住院等；③县级医院的重点是收费、检查是否合理，耗材使用是否规范等。

2.协议药店采取现场检查的方式进行监督管理。督查内容包括：①是否将药品目录外药品、或非药品如日化用品等纳入基金结算；②是否为他人利用基本医疗保险凭证套取现金提供帮助；③是否冒用参保人员名义进行基本医疗保险药品费用结算，或伪造参保人员购药记录骗取基本医疗保险基金支出；④是否将非协议零售药店纳入基本医疗保险信息系统联网结算费用。

三、实施步骤

第一步：自查自纠阶段（4月1日-4月20日）。各单位要按照本《方案》要求，认真组织自查，做到不走过场、全面覆盖。针对自查出的问题认真分析原因，提出整改措施和规范意见，写出自查报告，自查面达100%。自查报告要求各单位在4月20日前报监督检查工作领导小组办公室。

第二步：检查实施阶段（4月20日-9月30日）。各单位自查工作结束后，领导小组组织开展全面的检查工作。其中对以下三类单位将作为重点检查对象：一是自查不认真、数字不真实、情况反映不全面和整改不落实的单位；二是群众举报有违规行为的单位；三是检查组认为应实行重点检查的单位。

第三步：整改处理阶段（10月1日—11月30日）。检查结束后对检查中发现的问题，按照“自查从宽、被查从严”的原则，凡属自查阶段查出的问题，并已及时进行纠正的，可以从宽处理，凡属重点检查阶段查出的问题，特别是近两年检查中已经查出的问题在此检查中再次发现的，要从严进行处理。

四、工作措施

（一）加强组织领导。开展医疗保险基金监督管理是管好用好基金、提高医疗保险管理水平和维护参保人员切身利益的重要措施。为确保医疗保险基金监督管理工作的顺利开展，成立华容县医疗保险基金监督管理现场监督检查小组，局党委副书记、副局长刘燮松任组长，医疗保险管理服务中心主任唐跃龙任副组长，昌立忠、刘迪军、毛军为成员。

（二）加强监督宣传。采取举办培训班、新闻宣传、悬挂横幅等多种方式，广泛宣传发动。切实规范广大医疗机构和协议药店、医务人员、参保个人行为，形成医保基金是“保命钱”，违规套取骗取医保基金必将受到严惩的氛围。各定点医疗机构和协议药店务必结合实际深入部署，办好政策宣传窗、补偿公示栏、设置举报箱、举报投诉电话。举报电话：0730-4132636

（三）明确工作重点。各单位务必高度重视，积极采取各种形式开展自查自纠，切实按照医疗保险基金的实际支付模式，结合以前的检查情况、住院和费用支出异常情况、年度考核和群众举报线索等，明确检查重点，采取有效措施和方法，发现存在的问题，确保检查质量。

（四）完善监管模式。建立健全医疗保险医疗服务智能监控体系，利用计算机数据处理能力，在参保者出院前对定点医疗机构提供的各项诊疗措施进行审核。并且将事后监控向事前、事中监控转化，由被动监管变主动规范，逐步将城镇职工和城乡居民医保的住院结算、门诊统筹、门诊特殊病、异地就医等全部纳入智能监控范围，实现各项医保业务智能监控全覆盖。

（五）严肃工作纪律。严守廉政纪律，坚决杜绝接受检查单位赠送的礼品、礼金，严格禁止接受检查单位的宴请。督查工作不允许走过场、走形式，对督查发现的各类问题，不允许讲人情、讲关系，统一列出问题清单，集中处理。

2018年3月28日